肾性贫血诊断与治疗中国专家共识(2014修订版)

肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2014修订版）发表时间：2014年6月《肾性贫血诊断与治疗中国专家共识》2014版较2013版更新内容1.更新国内CKD贫血流行病学，补充肾性贫血对患者影响2.更新血红蛋白检测频率3.修订铁剂治疗的指征和用法用量4.增加目前国内外应用较多的促红细胞生成素10000IU的用法用量及剂量调整方案一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估1.肾性贫血的定义：肾性贫血是指由各类肾脏疾病造成促红细胞生成素(EPO)的产生相对或者绝对不足，以及在尿毒症患者血浆中的一些毒性物质干扰红细胞生成代谢而导致的贫血[5]。贫血的诊断标准：按照WHO推荐，–年龄≥15岁，男性血红蛋白＜130g/L，–成年非妊娠女性血红蛋白＜120g/L–成年妊娠女性＜110g/L在诊断肾性贫血时，需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响[5]TsagalisG.Renalanemia:anephrologist'sview.Hippokratia.2011Jan;15(Suppl1):39-43.一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估2.评估贫血的频率：凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白[6]。[6]McMurrayJJV,ParfreyPS.KDIGOClinicalPracticeGuidelineWorkingGroup.KDIGOClinicalpracticeguidelineforanemiainchronickidneydisease.KidneyIntSuppl,2012,2:288-316.无贫血病史、未使用促红细胞生成素有贫血病史、无论是否使用促红细胞生成素CKD1~3期，至少每年测量血红蛋白1次CKD3～5期未接受透析和CKD5期接受腹膜透析治疗的患者至少每3个月测量血红蛋白1次CKD4~5期，至少每6个月测量血红蛋白1次CKD5期和透析患者，至少每3个月测量血红蛋白1次CKD5期接受血液透析的患者至少每月测量血红蛋白1次一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估3．评估肾性贫血的实验室指标：（1）全血细胞计数（CBC）：包括血红蛋白浓度、红细胞指标[包括平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白量（MCH）、平均血红蛋白浓度（MCHC）]、白细胞计数和分类、血小板计数。（2）网织红细胞计数。（3）铁储备和铁利用指标：包括血清铁蛋白浓度、转铁蛋白饱和度。（4）未能明确贫血病因时，可进行维生素B12、叶酸、骨髓穿刺、粪便隐血等项目的检查。二、铁剂治疗1．铁状态的评价及监测频率：（1）常规使用血清铁蛋白(SF)和转铁蛋白饱和度(TSAT)作为铁状态评价指标。（2）接受稳定ESAs治疗的CKD患者、未接受ESAs治疗的CKD3-5期非透析患者以及未接受ESAs治疗的维持性血液透析患者，应每3个月监测铁状态1次。（3）当出现以下情况时需要增加铁状态的监测频率，以决定是否开始、继续或停止铁剂治疗：开始ESAs治疗时；调整ESAs剂量时；有出血存在时；静脉铁剂治疗后监测疗效时；有其他导致铁状态改变的情况，如合并炎性感染未控制时。二、铁剂治疗2．铁剂治疗指征：SF500μg/L原则上不常规应用静脉补铁治疗，若排除了急性期炎症，高剂量ESAs仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。[6]McMurrayJJV,ParfreyPS.KDIGOClinicalPracticeGuidelineWorkingGroup.KDIGOClinicalpracticeguidelineforanemiainchronickidneydisease.KidneyIntSuppl,2012,2:288-316.对于未接受铁剂或ESAs治疗的成年CKD贫血患者对于已接受ESAs治疗但尚未接受铁剂治疗的成年CKD贫血患者转铁蛋白饱和度（TSAT）≤30%且铁蛋白≤500μg/L转铁蛋白饱和度（TSAT）≤30%且铁蛋白≤500μg/L且需要提高血红蛋白水平或希望减少ESAs剂量推荐尝试使用静脉铁剂治疗（在CKD非透析（ND）患者中，或可尝试进行为期1～3个月的口服铁剂治疗，若无效可以改用静脉铁剂治疗）二、铁剂治疗3．铁剂的用法和剂量：（1）非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服途径补铁，或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁剂治疗。（2）血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁[7]。（3）口服补铁:剂量为200mg/d，1~3个月后再次评价铁状态，如果铁状态、血红蛋白没有达到目标值（每周ESAs100~150IU/kg体质量治疗条件下），或口服铁剂不能耐受者，推荐改用静脉途径补铁。[7]卞维静,程虹.透析患者肾性贫血管理要点.中国实用内科杂志,2012,32:911-913.二、铁剂治疗3．铁剂的用法和剂量：（4）静脉补铁:①血液透析患者应常规应用静脉铁。1个疗程剂量常为1000mg[12]，一个疗程完成后，血清铁蛋白≤500μg/L和TSAT仍≤30%，可以再重复治疗一个疗程[6]。②静脉途径铁剂维持性治疗：当铁状态达标后，给予的剂量和时间间隔应根据患者对铁剂的反应、铁状态、血红蛋白水平、ESAs用量、ESAs反应及近期并发症等情况调整，推荐100mg每1-2周1次[8]。（5）如果患者TSAT≥50%和(或)血清铁蛋白≥800μg/L，应停止静脉给铁3个月，随后重复检测铁指标以决定静脉补铁是否恢复。当TSAT和血清铁蛋白分别降至≤50%和≤800μg/L时，可考虑恢复静脉补铁,每周剂量减少1/3~1/2[9]。[8]NationalKidneyFoundation.IV.NKF-K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforAnemiaofChronicKidneyDisease:update2000.AmJKidneyDis.2001;37(1Suppl1):S182-238[9]中华医学会肾脏病学分会.重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识.2010修订版.[12]TsubakiharaY,NishiS,AkibaT,HirakataH,etal.2008JapaneseSocietyforDialysisTherapy:guidelinesforrenalanemiainchronickidneydisease.TherApherDial,2010,14:240-75.二、铁剂治疗4．铁剂治疗注意事项：（1）给予初始剂量静脉铁剂治疗时，输注60min内应对患者进行监护，需配有复苏设备及药物，有受过专业培训的医护人员对其严重不良反应进行评估。（2）有全身活动性感染时，禁用静脉铁剂治疗。三、红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗1．治疗前准备：（1）接受ESAs治疗前，应权衡因减少输血和缓解贫血相关症状带来的利与弊。（2）接受ESAs治疗之前，应处理好各种导致贫血的可逆性因素（包括铁缺乏和炎症状态等）。（3）对于CKD合并活动性恶性肿瘤患者，应用ESAs治疗时应提高警惕，尤其是以治愈为目的的活动性恶性肿瘤患者或既往有卒中史的患者。三、红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗2．治疗时机：（1）血红蛋白＜100g/L的非透析成人CKD患者，根据血红蛋白水平下降程度、前期铁剂治疗反应、输血风险、ESAs治疗风险及是否存在贫血相关症状，个体化权衡和决策是否应用ESAs。（2）由于成人透析患者血红蛋白下降速度比非透析患者快，建议血红蛋白＜100g/L时即开始ESAs治疗。（3）血红蛋白＞100g/L的部分肾性贫血患者可以个体化使用ESAs治疗以改善部分患者的生活质量。三、红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗3．治疗靶目标：（1）血红蛋白≥110g/L，但不推荐＞130g/L以上；（2）依据患者年龄、透析方式、透析时间、ESAs治疗时间长短、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整。三、红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗4．ESAs初始剂量及用量调整：（1）对于CKD透析和非透析患者，重组人促红细胞生成素的初始剂量建议为50～100IU/kg每周三次或10000IU每周1次[9-11]，皮下或静脉给药。（2）初始ESAs治疗的目标是血红蛋白每月增加10～20g/L，应避免1个月内血红蛋白增幅超过20g/L。（3）ESAs初始治疗期间应每月至少监测血红蛋白水平1次；维持治疗期间，CKD非透析患者每3个月至少监测血红蛋白1次，CKD5期透析患者每月至少监测血红蛋白1次。[9]中华医学会肾脏病学分会.重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识.2010修订版.[10]LeeYK,KimSG,SeoJW,etal.Acomparisonbetweenonce-weeklyandtwice-orthrice-weeklysubcutaneousinjectionofepoetinalfa:resultsfromarandomizedcontrolledmulticentrestudy.NephrolDialTransplant.2008Oct;23(10):3240-6.[11]ProvenzanoR,Garcia-MayolL,SuchindaP,etal.Once-weeklyepoetinalfafortreatingtheanemiaofchronickidneydisease.ClinNephrol,2004,61:392-405.三、红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗4．ESAs初始剂量及用量调整：（4）应根据患者的血红蛋白水平、血红蛋白变化速度、目前ESAs的使用剂量以及临床情况等多种因素调整ESAs剂量。推荐在ESAs治疗1一个月后再调整剂量。•如血红蛋白升高未达目标值，可将促红细胞生成素的剂量增加每次20IU/kg，每周3次；或10000IU，每2周3次。•血红蛋白升高且接近130g/L时，应将剂量降低约25%。•如血红蛋白持续升高，应暂停给药直到血红蛋白开始下降，然后将剂量降低约25%后重新开始给药•如果在任意2周内血红蛋白水平升高超过10g/L，应将剂量降低约25%。三、红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗5．用药途径：（1）接受血液滤过或血液透析治疗的患者，建议采用静脉或皮下注射方式给药。与等效的静脉给药相比，皮下注射可以降低药物的用量。（2）非透析患者和腹膜透析患者建议采用皮下注射途径给药。三、红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗6．ESAs低反应性原因及处理：按照患者体重计算的适量ESAs治疗1个月后，血红蛋白水平与基线值相比无增加，将患者归类为初始ESAs治疗反应低下。稳定剂量的ESAs治疗后，为维持血红蛋白稳定需要两次增加ESAs剂量且增加的剂量超过稳定剂量的50%，则将患者归类为获得性ESAs反应低下。三、红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗6．ESAs低反应性原因及处理：（1）ESAs低反应性的处理：①评估患者ESAs低反应性的类型，针对ESAs低反应性的特定原因进行治疗。②对纠正原发病因后仍存在ESAs治疗低反应性的患者，建议采用个体化方案进行治疗，并评估血红蛋白下降、继续ESAs治疗和输血治疗的风险。③对初始和获得性治疗反应低下患者，最大剂量不应高于初始剂量或稳定剂量（基于体重计算）的2倍。三、红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗6．ESAs低反应性原因及处理：（2）重组人促红细胞生成素抗体介导的PRCA的处理：①诊断：重组人促红细胞生成素治疗超过8周并出现下述情况，应怀疑PRCA的可能，•包括血红蛋白以每周5～10g/L的速度快速下降；•需要输注红细胞才可维持血红蛋白水平；•血小板和白细胞计数正常，且网织红细胞绝对计数小于10000/μl。确诊必须有重组人促红细胞生成素抗体检测阳性的证据，以及骨髓像检查结果的支持（有严重的红系增生障碍）。②治疗：凡疑似或确诊的患者应停用任何促红细胞生成素制剂。应用免疫抑制剂、雄激素、大剂量静脉丙种球蛋白治疗，必要时输血，最有效的治疗是肾移植。三、红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗7．不良反应：（1）高血压：所有CKD患者都应监测血压。对于使用促红细胞生成