臂丛神经损伤的诊断和治疗

臂丛神经损伤的诊断和治疗一、概述臂丛神经损伤的治疗是周围神经外科的难题之一，其损伤虽不会危及生命，但可引起严重的功能丧失。臂丛神经损伤是上肢最严重伤残,多见于摔倒、车祸、运动时牵拉伤,其次为压砸伤,切割伤,枪弹伤,产伤,也见于药物、手术、放射线损伤。臂丛神经损伤的病理像其他周围神经损伤一样,由损伤的程度和部位决定。由于人们对周围神经解剖、生理及代谢的认识不断增加，神经修复方法越益改进，神经的修复效果也更为理想。但目前臂丛神经损伤国内外早期仍主要应用神经移位，晚期也可用肌肉移位等方法治疗，但效果仍不太满意。因此,早期明确诊断,采取积极有效的治疗方案,配合适当康复措施,才能最大限度地恢复臂丛神经损伤患者的功能。二、功能解剖臂丛的解剖可概括为“五根、三干、六股、三束、五支”。(1)五根:即臂丛神经由颈5～8和胸1神经根的前支组成,位于斜角肌间隙内。(2)三干:由颈5～6合成上干,颈7单独为中干,颈8、胸1合成下干,位于锁骨之上和第一肋骨表面。(3)六股:上、中、下干各自分为前、后两股,位于锁骨后。(4)三束:上、中干前股组成外侧束,下干前股组成内侧束,三干的后股组成后束。(5)五支:各股在喙突平面分成神经支,即上肢五大神经:①腋神经:主要来自颈5神经根,支配三角肌,功能为外展肩关节。②肌皮神经:主要来自颈6神经根,支配肱二头肌,功能为屈曲肘关节。③桡神经:主要来自颈7神经根,支配上肢伸肌群,功能为伸直肘、腕和指关节。④正中神经:主要来自颈8神经根,支配前臂屈肌群,功能为屈曲腕和手指关节。⑤尺神经:主要来自胸1神经根,支配手部内在肌群,负责手的精细动作。（6）臂丛的交感神经纤维:臂丛神经均有交感神经纤维参加,它们都是从椎旁交感神经链发出的节后纤维。交感神经链的节前纤维发自脊髓颈胸段平面的睫状—脊髓中枢,其纤维经过脊髓前根(主要是颈8胸1),颈交感神经丛的颈上神经节,进入颈胸交界处颈下与胸1组成睫状神经节,并上行经过颈中至颈上交感神经节,由此发出颈交感神经节后纤维,经由颈动脉及眼部神经及血管而终止于瞳孔扩大肌及眼睑提肌。当颈8胸1神经根性损伤时,由于交感神经瞳孔路线受损而出现瞳孔缩小、眼球内陷、眼睑下垂、半侧面部无汗,即为Horner征。由于交感神经纤维一出椎孔即进入交感神经节,因此Horner征的出现常提示为椎孔内的节前损伤。臂丛的变异：通过遗传学上相关的研究，认为臂丛变异发生率在7％～16％。有根部、干部、支部多中变异。三、臂丛神经根在椎管内外的解剖结构1、臂丛神经根椎孔内的结构臂丛神经由颈5-8神经根前支及胸1神经根前支大部分纤维组成。在椎管内,相应颈胸部脊髓节段的腹外侧沟及背外侧沟发出神经根丝,分别组成脊神经的前根和后根。后根在椎间孔附近的椭圆形膨大为脊神经节,其中含假单极的感觉神经元。前根在后根的前下方进人椎间孔,在后根神经节外侧与后根合成脊神经根。臂丛神经根性损伤依其损伤部位和性质分为根性撕脱伤（又称节前损伤）和臂丛神经根断裂（又称节后损伤）。不同的节段之间以及同一节段的前根和后根之间在神经根根丝的数目和直径上都有所不同。此外,还发现颈5后根神经节前根复合体更容易受到神经节供血动脉的压迫，因此认为颈5更容易受到损伤。由于前后根在椎管内仅以直径为1.3-1.9mm的根丝与脊髓相连,很容易在暴力牵拉下将脊髓根丝从脊髓中拔出,造成臂丛根性撕脱伤。背根根丝之间常存在交通支,在硬膜内垂直行于根丝之间,当脊神经根受到牵拉时这些交通支被拉紧。损伤这些交通支则会引起相应神经支配区的疼痛圈。臂丛神经有交感神经纤维参加,其中支配面部如瞳孔开大肌的交感神经纤维在颈8胸1平面的脊髓灰质侧角处睫状交感神经脊髓中枢发出并加人前根,因此颈8胸1神经根断伤时可出现同侧瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球内陷及面部无汗,即Horner综合征。2、臂丛神经根椎管段及椎管外的结构颈5-胸1前后神经根根丝在椎管人口处合成神经根,神经根出椎间孔后发出前支、后支和脊膜支,其中前支于前后横突间肌之间发出,构成臂丛的根部,在横突外缘与前斜角肌起点相连,随后走行于由前中斜角肌构成的斜角肌间隙内。上半椎韧带发自上一颈椎横突下缘及后横突间肌前缘,从外上方到内下方在臂丛颈5-6前支穿椎间孔处与神经的外膜融合。由于此半椎形韧带结构的存在大大加强了颈5-6神经根的抗张能力,颈8胸1前支在穿椎间孔时则无此韧带的支持作用,这样便减少了神经根抗牵拉能力,与颈5-6相比更容易在暴力下引起根性撕脱。临床研究显示在全臂丛根性损伤病例中,最常见的类型为颈5-6断裂、颈7-8和胸1撕脱。此外,还需注意颈4-5根部与隔神经的关系。颈4神经根加人到臂丛的纤维可分为前后两束,前束发于神经根根丝的上侧部和下侧部,沿颈5前支的前股纤维进入肩脚上神经和上干前股,并参与组成隔神经后束仅来自神经根丝的下侧部,沿上干后部纤维进人肩押上神经和上干后股,与隔神经不相连。这可能是部分臂丛损伤患者颈5神经根撕脱而肩脚上神经功能部分保存的原因。臂丛神经根部发出两个分支肩脚背神经和胸长神经。胸长神经由颈5-7神经根距椎间孔1cm处发出细支行走在中后斜角肌之间组成,沿胸廓表面下行,支配前锯肌,损伤后可出现“翼状肩脚”。臂丛损伤患者若出现翼状肩脚伴副神经功能完整,则高度提示颈5-7根性撕脱。3、臂丛神经根的肌群支配方式从电生理研究结果来看,不同神经根在肌肉支配中存在内在联系。其中,颈5神经主要支配的肌肉与颈6相同,均为三角肌、肱二头肌、肱桡肌；颈8与胸1相同,主要支配指深屈肌及手内肌,仅仅是肌肉优先支配顺序的不同。而颈7与颈568和胸1不同,其支配的肌肉均可被其他神经根代偿,如背阔肌可被颈68代偿,肮三头肌可被颈568和胸1代偿。因此,臂丛功能可分为三组：颈5-6支配肩肘,颈8胸1支配手,颈7支配肩肘腕手。从理论上讲,单一神经根损伤不会引起明显的上肢功能障碍,而颈7神经根由于有上下神经根的双重代偿作用,因此可用健侧颈7神经根作为移位神经供体,对健侧上肢不会产生明显的影响。近来有作者提出成人与婴幼儿臂丛神经对肌肉的神经支配存在差异。认为在出生后几个月时,颈7神经根在三角肌和肚二头肌神经支配中占一定比重,这种神经支配随个体发育而逐渐凋亡,以更好地发挥肌肉的功能但当产瘫患儿的三角肌和肪二头肌失去颈5-6神经支配后,颈7对这两块肌肉的支配得以保留,以延缓这两块肌肉的失神经萎缩过程。神经移位后部分肢体功能恢复不满意的主要原因是供需神经纤维数的巨大差异,一个简单的动作如胜二头肌屈肘需几百根功能神经纤维,而复杂的动作如手内肌运动,则需要几千根神经纤维。因此,臂丛根性撕脱伤后某些肢体功能常难以恢复。可见,如何大量地提供再生神经纤维,是提高臂丛神经修复疗效如手内肌功能的关键所在。四、病因和分类1、发病机制（1）高速运动中的头或肩部被撞击；爆炸后的重物由高处跌下而撞击头或肩部；塌方时，重物压伤颈肩部，以及胎儿难产分娩时，暴力使婴儿头与肩部分离。这种暴力最常引起臂丛神经上干损伤，若暴力较重或持续时间较长尚可累及中干，严重时，可累及整个臂丛神经。（2）水平位或向上的肢体持续性牵拉伤，如患肢被皮带或运输带卷入，常常造成C8，T1神经根或下干损伤，暴力严重或持续时间长可累及中干及上干。由于C5-7神经根在椎孔处常被纤维组织及筋膜的加固，而C8，T1缺乏这种加固，故常造成臂丛神经下干根性撕脱性损伤，若暴力严重或持续存在，则造成中干或全臂丛根性撕脱性损伤。当上臂在身体侧方，暴力持续向下牵引时，肢体又同时内旋致使腋神经和桡神经张力增加易发生撕裂。当上臂外展90度，再外旋时肌皮神经受到牵拉易发生撕裂。（3）总之随着肢体位置，暴力方向，持续时间的不同造成不同部位（包括节前节后）的神经撕脱断裂或挫压伤。虽然C5，C6神经根在椎孔处被纤维组织及筋膜加固，引起撕脱的机会减少，一旦暴力严重，不仅将椎孔处加固的纤维组织拉断，并且最终将节前丝状结构拉断，则造成节后合并节前的双重损伤。除了上述直接暴力与间接暴力外，临床较常见为混合暴力所致，如在肩关节脱位或骨折中，臂丛神经不仅受到牵拉，而且受到脱位的肱骨头或骨折片直接压迫或损伤。2、神经损伤病理分类目前神经损伤病理分类及分度，仍按照：Seddon（1943年）提出的三种类型（－－AmJOrthop.2000Mar;29(3)）：（1）神经失用(neurapraxia)：神经传导功能障碍为暂时性的生理性阻断，神经纤维不出现明显的解剖和形态上的改变，远段神经纤维不出现退行性变，神经传导功能一般于数日至数周内自行恢复。（2）轴突断裂（axonotmesis）：轴突在鞘内发生断裂，神经鞘膜完整，远段神经纤维发生退行性变，经过一段时间后神经可自行恢复。（3）神经断裂（neurotmesis）：神经束或神经干完全断裂，或为瘢痕组织分隔，需通过手术缝接神经，缝接后神经可恢复功能或功能恢复不完全。Sunderland（1968年）的五度分类：第一度损伤：主要表现在神经膜血供或离子交换暂时性损伤而暂时性神经传导功能中断，而神经纤维及其胞体与末梢器官之间的连续性及其结构仍保持完整，神经损伤的远段不出现顺向变性（Wallerian），对电刺激的反应正常或稍减慢。第一度损伤的神经，其功能一般于3-4周内很快获得完全的恢复。第二度损伤：主要表现为轴突中断，即轴突在损伤处发生变性和坏死，但轴突周围的结构仍保持完整，损伤的轴突远段出现顺向变性（Wallerian变性），但不损伤神经。由于轴突中断，出现神经暂时性传导功能障碍，神经支配区的感觉消失，运动肌麻痹，萎缩。由于近端神经轴索可延原神经内膜管再生故第二度损伤的神经可自行恢复，预后良好，其恢复时间取决于轴突从损伤处至支配区感觉和运动末梢器官的距离，一般以每日1mm的再生速度向远段生长。第三度损伤：其病理特征不仅包括轴突断裂，损伤神经纤维的远段顺向变性，而且神经内膜管遭到损伤，不完整。而神经束的连续性仍保持完整。由于神经束内损伤，造成神经束内部出血，水肿，血流受阻，缺血造成神经束内蛋白质渗出，纤维瘢痕形成，影响神经再生和恢复。因此，第三度损伤的神经虽可再生恢复，但恢复常不完全。第四度损伤：神经束遭到严重的破坏或发生广泛的断裂，神经外膜有时亦受到影响，但神经干的连续性仍保持完整。神经损伤处由于神经纤维的缺血变性和坏死，大量蛋白质渗出，细胞浸润，结缔组织的增生最后变成以结缔组织代替的索条，近端与局部残存的神经膜细胞（Schwanncell）和再生轴突可以形成神经瘤。损伤神经的远段仍发生顺向变性。第四度损伤的神经束被破坏的程度比第三度损伤更为严重，再生轴突的数量相应的大大减少，再生轴突在神经束内可以自由进入束的间隙，以致许多再生轴突缺失或停止生长，结果只有很少的轴突能达到神经末梢区域，形成有用的连接。其支配区的运动肌功能和感觉，交感神经功能基本丧失。因此对该度损伤的神经需要进行手术，切除瘢痕段神经，进行神经修复。第五度损伤：整个神经干完全断裂，断裂的两端完全分离，或仅以细小的纤维化组织组成的瘢痕索条相连。其结果是损伤神经所支配的运动肌，感觉和交感神经的功能完全丧失。第五度神经损伤需通过手术修复。3、神经损伤部位的组织改变：临床意义：在神经断端存在着两种组织生长，一种是神经轴突----即神经纤维内轴质流的生长，另一种是神经轴突周围的神经间质细胞结缔组织的（鞘膜，束膜，内膜）增生。根据两者生长速度有三种情况：轴质流生长＞神经结缔组织生长，神经再生良好。轴质流生长＝神经结缔组织生长，神经再生一般。轴质流生长＜神经结缔组织生长，神经再生不良。临床的任务：（1）促进神经轴质流生长（各种药物应用促进神经细胞活跃及加速酶和能量代谢，选择生长活跃时期手术）。（2）抑制神经结缔组织生长：1、用新的锐利的刀片或冷冻外科技术，一次切割神经断端，使组织反应减少到最低限度。2、将神经缝合部位放置在正常软组织内，血供丰富，结缔组织生长减慢。3、应用硅橡胶或静脉套管，抑制周围结缔组织的长入。4、应用显微外科缝合技术。5、鞘的斜型缝合法与袖式缝合法，减少吻合口处环形狭窄。4、臂丛神经损伤的病理类型（1）臂丛神经震荡伤，或称臂丛休克（2）臂丛神经传