重点科室医院感染质量管理与检查要点

贵州省医院感染指导中心主任夏贵喜重点科室医院感染质量管理与检查要点关于对贵州省所医院重点科室医院感染管理督查的计划检查内容•对医院的五个重点科室（血透室、输血科、急门诊、ICU病房、产房、母婴室或新生儿科）进行医院感染管理督查。检查方式•一看、二问、三查、四反馈检查标准•根据《卫生部〈2008-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查方案〉》、卫生部《医院感染管理办法》以及卫生厅医政处拟定《贵州省医院管理评价指南（试行）实施细则（1000分）》，反复学习后制定检查标准(附后)。检查细则•评分标准：每个医院检查5个重点科室,每个科室20分,满分100。每个科室检查5个内容(包括若干小项),每个内容4分,缺一项扣1分,扣完为止。ICU病房：•1、是否布局合理，分治疗区和监护区。治疗区内设非手触式洗手设施，监护区每床面积不少于9.5M2,每天进行空气消毒,每月进行空气监测，并保存结果备查。•2、工作人员进入ICU是否着装整齐，穿专用工作服、戴帽子、口罩、换鞋，严格执行无菌技术操作规程，认真洗手及手消毒，特殊操作时戴手套，每月对洗手效果进行监测，并保存结果备查。ICU病房：•3、注意病人各种留置管的观察、局部护理与消毒，每日评价是否有留置导管的必要,如不需要尽快拔管,有留置导管的相关标准。感染病人与非感染病人分开，特别是MRSA或高度耐药菌等特殊感染的病人安置有相应措施（现场提问）。•4、对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物有消毒管理措施，定期进行监测并有监测结果。•5、有严格的探视制度，并对探视人员有一定的行为规范。科室医务人员参加预防医院感染知识培训，并有培训记录血透室：•1、是否布局合理，严格划分普通病人血液净化间、隔离病人血液净化间，有健全的消毒隔离制度，对血透机定期消毒，严格监测，物表、空气、仪器表面等每月进行监测，并保存结果备查。•2、工作人员定期体检，操作时注意消毒隔离，加强个人防护，进入血透室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手，每月对洗手效果进行监测，并保存结果备查。血透室：•3、对透析病人常规进行透析前肝功能、肝炎病原学等化验检查，传染病患者在隔离血液净化间内进行，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。急诊病人专机透析。加强透析液制备输入过程的质量监测，透析用水、透析液细菌总数每月监测一次，透析用水化学污染物、内毒素检测达标。•4、依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器，复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用并签知情同意书。•5、严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急预案。输血科：•1、进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。•2、是否布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区，各区洁净度的要求：采集患者自体血、储存、发放血液应分室在II类环境中进行，血浆置换术应在II类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。输血科：•3、储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。•4、废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理。•5、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。急诊科：•1、急门诊独立设置，布局合理，设单独出入口和隔离诊室，建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。•2、传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所。急诊科：•3、建立健全日常清洁、消毒制度。各诊室要有流动水洗手设备，或备有手消毒设施。•4、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理。急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。•5、严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急预案。产房、母婴室、新生儿科：•1、产房周围环境是否清洁、无污染源，相对独立，便于管理。布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确，有隔离分娩室。墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。产房、母婴室、新生儿科：•2、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。对患有或疑似传染病的产妇，还应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送,无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。3、母婴室内每张产妇床位的使用面积不应少于5.5-6.5m2,每名婴儿应有一张床位,母婴一方有感染性疾病时,患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期,应暂停哺乳。产房、母婴室、新生儿科：•4、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。5、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。母婴出院后，其床单元、保温箱等，应彻底清洁、消毒。贵州省医院管理评价指南(试行)实施细则(医院感染管理部分）《细则》既是对医院管理年活动工作的指导和推动，又是医院评价（审）和今后医院质量持续改进的指南。卫生行政部门要根据《细则》对医院管理工作进行指导、评价、检查和监督，医疗机构要参照《细则》切实加强内涵建设。12、医院感染质量管理与持续改进（1）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。•1.落实《医院感染管理规范》、《医院消毒技术规范》、《消毒管理办法》、《医疗废弃物管理条例》等相关文件，查资料，无资料扣1分，资料不全扣1分。•2.建立医院感染管理体制，有健全的医院感染管理三级组织。无组织不得分，组织不健全扣1分。（1）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。•3.专（兼）职人员配备合理，＜300张床位不得少于1人，300-500床不少于2人，＞500床不少于3人，＞1000床不少于5人，应有相应的培训。无专（兼）职人员，不得分，人员配备不足或不合理扣1分，无培训扣1分。•4.制定各项制度、各级人员职责，定期召开会议，有医院感染管理工作计划、总结。查资料，无资料扣2分，资料不全扣1分。考核与评价的方法与要点•将医院对感染防止所采取的方针、对策、相关技术编成指南（手册），能够定期进行修订（要记录修订年月日）。在手册中除了组织体制外，还有具体的医院感染对策及职业感染对策的内容。•在手册中有标准的预防规范，感染途径预防规范（如：空气、飞沫、接触预防规范）的内容。考核与评价的方法与要点•对手册中的规范要进行适时修订，以科学根据为依据，进行必要的讨论，制定有能够被迅速推广的相应的具体措施。（2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。•1.医院布局合理，重点部门有洁污通道；治疗与病人洗涤区域分区明确；病室保持安静整洁。现场检查，布局不合理扣1分。•2.手术室、ICU、产房、传染病房等重点部门配置空气消毒设备、洗手等设备。现场检查，不符合要求扣1分。•3.制定工作方案、操作流程，并监督措施，有效预防控制感染发生。查资料，无工作方案操作流程扣1分；未能有效控制医院感染的发生扣1分。考核与评价的方法与要点•根据实际情况现场检查分区、布局。•同其他相关科室联系情况。（3）落实医院感染的监测、诊断和报告制度•1.制定医院感染监测和报告制度，发生医院感染24小时上报院感科（室）。查资料，无监测及报告制度扣1分。•2.100～500张病床、500张病床以上的医院，医院感染发病率应分别低于8％和10％；一类切口手术部位感染率应分别低于1％、0.5%和0.5％；漏报率监测，监测病人数≥10%，漏报率≤10%。查资料，感染率超过规定扣1分。漏报率超过10%扣1分。（3）落实医院感染的监测、诊断和报告制度•3.开展全面综合性监测与目标监测，现患率调查，有监测资料、分析评价与措施。查资料，目标监测＜1项/年扣1分，无分析与措施扣1分。•4.≥300张床位，应开展监测资料的计算机管理。无扣1分。•5.医院感染易感人群、高危因素监测，重点部位感染预防方案及控制的情况。查呼吸道、泌尿道、手术切口、血管侵入性操作等感染具体控制措施，未制定方案及有效措施扣1分。（3）落实医院感染的监测、诊断和报告制度•6.重点部门环境卫生学监测，无菌物品、无菌器械保存液、使用中消毒液、医疗器具消毒或灭菌效果等监测。消毒灭菌效果监测结果符合要求，不符合查原因并进行评价、分析、有改进措施。查监测资料，未开展监测扣2分；一项不合格扣0.5分，未查原因及改进措施扣0.5分。•7.有突发医院感染事件及流行暴发的预案、流程、报告制度及措施等。查资料，未制定扣1分，未能及时有效控制医院感染事件扣1分。考核与评价的方法与要点•查医院感染控制制度。•消毒、灭菌装置生物学监测的效果及评价。•查计算机管理情况。调出上月感染率监测表。查相应感染率、漏报率、高危因素等。•医院感染突发事件的管理。重点部门管理（感染性疾病科）•1.发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊和传染病科统一整合为感染性疾病科，并加强对感染性疾病科建设和管理的领导等。无感染性疾病科，扣1分。不规范，扣0.5分。•2.三级综合医院感染性疾病科门诊还应设置处置室和抢救室等，布局结构合理，功能到位。现场检查，布局不合理酌情扣0.5-1分。重点部门管理（感染性疾病科）•3.制定完善感染性疾病科的各项规章制度和工作流程。注重对规章制度落实情况的监督检查，职责明确，保证感染性疾病科的医疗质量和医疗安全。无制度及制度未落实扣1分。•4.配备必要的医疗、防护设备和设施；设有预分诊等。现场检查，设施不齐全扣1分；无预分诊扣1分。考核与评价的方法与要点•查布局、分区、整合、制度、流程、设施。口腔科•1.布局合理及操作符合要求，设器械清洁室和消毒室。现场检查，不合理扣1分。•2.配备足够洗手设备，操作前后洗手；操作时戴口罩、帽子。现场检查，不符合要求扣1分。•3.器械消毒灭菌应按照器具一用一消毒或灭菌原则。现场检查，达不到扣1分。口腔科•4.检查器、填充器、托盘等每人用后应消毒；修复室的印模、蜡块等达到消毒效果；接触病人伤口和血液的器械达到灭菌。现场检查，达不到扣1分。•5.器械尽量采用物理方法灭菌，有条件的医院可配备快速灭菌器；不能物理灭菌的器械，使用化学灭菌剂，应进行浓度的监测。现场监测其有效浓度，含氯消毒剂每天监测，戊二醛每周监测并有记录，不符合要求扣1分。考核与评价的方法与要点•查着装、洗手、戴手套、消毒液运用、器械消毒灭菌及监测（重点化学及生物监测）。手术室•1.手术室布局合理，区域间标志明确，环境无污染，易于卫生清洁，分为污染区、清洁区、无菌区，并设三路通道。天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统。现场检查，一项不符合要求扣1分。•2.手术间内分布合理，设无菌手术间、一般手术间，隔离手术间应靠近手术室入口处，每一手术间限制一张手术台。现场检查，一项不符合要求扣1分。手术室•3.严格限制非手术室人员进入，工作人员外出必须更换外出衣服、鞋，进入手术室须换衣裤、鞋帽，手术病人更换好手术专用衣裤、帽子等方能进入手术室。现场检查，一项做不到扣1分。•4.手术器械及物品必须一用一灭菌，标有灭菌使用起止日期，凡能压力蒸汽灭菌应