浙江综合医院等级评审标准XXXX版pdca带星项目

1146处1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务（2）有完整的预约信息登记管理，加强号源管理，采用实名预约查看预约资料，现场检查预约挂号窗口要点：查一个月预约登记，医院发放、管理号源措施，是否实名制预约挂号。评分标准：0分：未开展工作；1分：有登记，但管理措施未达工作要求；2分：有登记、管理措施，未核对身份证；3分：按要求完成。3规范医务人员出诊管理，减少失约率。（1）对医师出诊有明确规定，有可操作性的管理措施查医师出诊管理规定、考核措施并有实例记录要点：制定医师出诊管理规定，有奖罚措施，并组织实施，有针对性的改进措施。评分标准：0分：无规定或未实施；1分：只有实施；2分：有实施及检查，发现薄弱环节但无改进；3分：有实施、检查及改进，并有实例。4与基层医疗机构建立预约转诊服务（1）与基层医疗机构合作开展预约双向转诊服务查协议、转诊流程及改进措施要点：有双向转诊协作协议，制定有操作性的转诊流程，有分析及改进措施。评分标准：0分：未开展；1分：有实施；2分：有实施、检查；3分：有实施、检查与改进。（4）有信息系统支持，定期进行总结提高查看信息系统对转诊患者的管理及改进措施要点：制定符合实际的信息系统管理转诊方案，分阶段落实，每年进行检查、评估和改进。评分标准：0分：无方案及落实；1分：已经实施，但无评估；2分：有实施及评估但无改进；3分：按要求完成。（二）优化门诊流程6公开出诊信息，提供咨询服务(5)有定期出诊情况分析报告和持续改进措施查资料，考查对出诊情况的分析与改进要点：每季度作分析，找出存在问题及针对性改进措施。评分标准：0分：无分析；1分：有分析报告；2分：明确问题及解决方案，但未实施；3分：有持续改进。（三）完善急诊服务9合理配置急诊人力资源，保证抢救能力(4)遇突发事件或大规模紧急救援时，有紧急人力、设备和抢救床位调配预案查预案，能迅速调配到位，有改进措施要点：制定突发事件处理预案，重点是人力、设备、床位调配，有演练及实际处理案例记录，有持续改进措施。评分标准：0分：无预案或未实施；1分：预案不符合实际，调配有困难；2分：有案例记录，能调配但存在问题无改进措施；3分：按要求完成。211落实首诊负责制，建立急诊、急救转接服务制度(5)有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价查制度、记录、质量评价及改进措施要点：检查病人登记资料、转接转送过程、治疗结果记录，对全过程进行评价，针对存在问题进行改进。0分：无登记；1分：资料不全；2分：登记完整，开展质量评价，无改进措施。3分：按要求完成。13建立重点病种的急诊服务流程与规范，“绿色通道”畅通(1)建立危重病人急救、检查、住院、手术绿色通道制度，各科室之间紧密协作，流程顺畅查制度、流程，检查各科室具体操作方法，查危重患者诊疗流程，评价协调能力要点：检查各项制度、流程，模拟危重患者诊疗过程，评价抢救流程。评分标准：0分：无明确流程；1分：流程不通畅，交接过程有缺陷；2分：流程通畅，但无改进措施；3分：按要求完成。（四）改进住院流程14完善出入院服务流程(1)制定患者在住院、转科、转诊、出院、健康指导等过程中的服务流程和相关制度，通过明确的方式告知患者，并在实施中给予帮助查服务流程，询问患者要点：制定服务流程，并且运行顺畅，能明确告知患者，主动提供帮助，检查时询问3位当日出院、转科患者。评分标准：0分：未告知；1分：部分患者不知道；2分：均知道，但未主动提供帮助；3分：主动帮助并且患者满意。(3)职能部门定期与不定期对服务流程进行检查与评估，对存在的问题有整改措施查检查记录及改进措施要点：明确评估方法，职能部门进行实际检查，发现问题，有针对性改进措施。评分标准：0分：未检查；1分：有检查但未反馈；2分：有检查反馈但未改进。3分：有检查、反馈和改进措施。15提供出入院手续个性化服务（4）简化转科、出院等程序，缩短办理时间，转科直接在病区办理，提供分时段办理出院手续的措施查转科、出院流程及改进措施要点：有方便患者办理手续的具体方法，检查及改进措施。评分标准：0分：无相应措施；1分：患者不方便，排队较长；2分：基本符合要求，但无改进措施；3分：患者满意，持续改进。16加强转诊、转科患者交接，提供连续医疗服务(1)有明确的转科或转院流程，相关制度与流程医务人员均能知晓并遵循查制度及转科流程，并询问医务人员要点：制定转科、转院流程，进行相应培训，医务人员能遵守规定并提出完善意见，随机询问3位医务人员。0分：均不知晓；1分：2位不知晓；2分：1位不知晓，或知晓但与实际流程不一致；3分：均知晓并有改进措施。(5)职能部门定期与不定期对交接制度与流程进行检查与评估，对存在问题有整改措施查检查与评估资料及改进措施要点：检查与评估资料，分析存在问题，并有改进措施，询问关键流程人员对职能科室工作进行评价。评分标准：0分：无检查；1分：有检查；2分：有检查、分析但未发现实际问题。3分：有持续改进措施。317加强出院患者健康教育和随访预约管理(2)有出院患者随访、预约管理相关制度并落实查随访、预约制度及登记资料要点：对出院患者管理制度，预约及随访患者登记资料，并有改进措施。评分标准：0分：无相应规定；1分：有制度但基本未落实；2分：有制度及登记，但随访比例无明显提高；3分：有改进措施。（五）医保服务管理18有医疗保险管理制度，严格收费服务管理(4)医疗保险管理部门定期抽查住院病历，对检查、用药、收费情况进行评估，对存在问题有持续改进措施查检查记录、总结及改进措施，重点是改进措施落实情况要点：每季度完成病历抽查，发现问题有汇总及分析，能反馈到各科室，针对难点问题有改进措施并有明显成效。评分标准：0分：未检查；1分：有检查但无评估；2分：有检查、反馈，无整改或整改无明显效果；3分：改进措施有力，成效明显。20保障各类参加医疗保险人员的权益(5)根据病情合理检查、合理治疗，按照患者适宜的医疗保险项目提供服务查检查记录，并抽查病历核查要点：制定相应诊疗规范，每季病历检查中有该方面内容，进行反馈与整改。抽查住院病历2份核查。评分标准：0分：职能科室未检查或现场检查有严重缺陷；1分：有非必须的自费诊疗项目，或未告知患者；2分:检查治疗欠合理；3分：合理检查治疗。（六）维护患者权益21履行告知义务，尊重患者选择权(1)制定维护与尊重患者权益的相关制度和服务规范并告知患者，患者有选择的权利查制度、规范，改进措施要点：制定相应制度，并且实施过程中有改进措施，询问3位医生如何保证患者选择权。评分标准：0分：均不清楚；1分：有2位不清楚；2分：1位不清楚；3分：均清楚。(7)有监督机制保障告知义务的落实，将维护患者和家属权益的情况列为患者满意度调查的重要内容查制度、满意度调查及改进措施要点：有相应规定并且得到落实，按时进行满意度调查，根据调查结果有实际改进措施。评分标准：0分：无监督机制；1分：有调查未总结反馈；2分：有反馈但对存在的问题未追踪；3分：及时整改。22对医护人员进行知情同意和告知方面的培训(3)有执行知情同意制度的流程，并由受过培训的人员执行查流程、改进措施，询问医护人员要点：询问医生知情同意的流程、内容，沟通培训记录。评分标准：0分：不清楚；1分：部分清楚；2分：清楚但流程欠缺；3分：针对流程缺陷或培训方式有改进措施。423开展实验性临床医疗应严格遵守有关规定，并履行审核程序(4)有管理制度和监督机制，有监管记录查制度和检查记录，改进措施要点：有开展实验性临床医疗的具体规定，指定管理部门负责，对全过程进行检查和管理。评分标准：0分：无监管；1分：有检查但无反馈；2分：有检查、记录、反馈，但问题未得到及时整改；3分：按要求完成。24保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰(4)制定保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰的措施并组织实施（如饮食、生活习惯等）查规定及具体方法，改进措施要点：检查具体规定，实地查看，询问医护人员。评分标准：0分：无措施；1分：知晓规定但未实施；2分：部分实施；3分：组织实施并有改进。（七）加强投诉管理25明确投诉接待部门及处理流程(2)制定投诉管理制度、处理流程和可操作性的《重大医疗纠纷事件应急处置预案》查制度、处理流程，询问接待人员操作程序要点：查制度、处理流程及预案，询问投诉接待人员。评分标准：0分：无预案；1分：接待人员对流程不熟悉；2分：流程熟悉，未对缺陷进行修订；3分：流程顺畅并有改进。(4)投诉管理部门负责协调其他职能部门、各临床后勤科室，沟通渠道通畅，处理流程顺畅查规定及协调记录，改进措施要点：接受投诉职能科室具体负责，各科室之间协调配合，不推诿。评分标准：0分：科室之间互相推诿；1分：沟通不畅，处理困难；2分：能协调处理投诉，对投诉中发现的缺陷未总结改进。3分：沟通顺畅并有持续改进。27建立投诉信息上报、处理、反馈机制，及时分析整改(5)及时召开投诉分析会议，将投诉情况分类研究，对突出问题提出整改方案查会议记录及有针对性的整改措施要点：召开质量委员会或安全委员会或奖惩委员会等会议，分析并发现存在缺陷，提出改进措施。评分标准：0分：未讨论或未记录；1分：有记录，但只有通报未分析研究；2分：有针对性分析，但未落实改进措施；3分：分析并有改进措施。（六）临床“危急值”管理42建立并实施“危急值”管理制度（3）临床实验室应定期与临床医生进行商讨，建立“危急值”检验项目表，并加以确定和完善查看相关资料，询问医、护、技人员各1名要点：建立“危急值”项目及范围，明确处理“危急值”的具体流程。评分标准：0分：无项目范围及流程；1分：项目、范围及流程缺其中一项；2分：项目、范围及流程完整，未进行及时修订和评估。3分：按要求。5（4）定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估(3)保存对所有“危急值”处理的记录，有反馈和改进机制，并有记录查看相关资料，询问相关医技人员要点：抽查3个临床科室及医技登记“危急值”处理的记录，相关科室有检查和改进措施。评分标准：0分：均无登记；1分：部分科室无登记；2分：有登记但内容不完整；3分：按要求登记，并进行检查和评估。（九）医疗安全（不良）事件报告管理50对报告的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷有针对性的持续改进（2）对改进措施的执行情况进行评估和督查查看相关资料，询问相关医务人员要点：强调医疗缺陷管理措施，有计划、培训和具体实施记录，全院培训后将课件上院内网由科室继续培训可以计入，如现场检查中发现有明显医疗缺陷但未整改需酌情扣分。评分标准：0分：无计划和培训；1分：有培训，但培训次数、内容、参加人数不符合要求；2分：改进措施执行不力；3分：按要求完成。（4）每季度有全院医疗安全改进措施，并有记录（一）医疗质量管理组织54各级质量管理组织职责明确（3）各委员会至少每季度一次讨论相关质量问题，提出改进措施，并追踪措施的有效性查会议记录、改进措施及落实要点：查会议记录，有改进措施，对措施实施情况有分析。评分标准：0分：无记录；1分：未按时记录或记录不完整；2分：未提出针对性改进措施或落实不力；3分：按要求。（4）院长与职能部门采纳质量管理组织提出的持续改进意见与措施，有反馈和响应举措查报告资料及改进、反馈结果要点：对照管理委员会提出的要求，检查具体落实情况，确因客观条件限制短期内无法解决的问题需列出改进时间表。评分标准：0分：职能部门不清楚改进意见；1分：未落实；2分：落实不力，尤其对反复出现的问题改进不明显；3分：及时反馈、整改效果明显。（5）科室质量管理小组负责本部门质量监测指标资料收集分析、科室质量检查及质量改进工作，发现问题及时讨论并有记录查科室登记及整改措施，有实际改进要点：讨论科室医疗护理等质量问题，有针对性解决存在问题。评分标准：0分：未建立科室质量管理小组；1分：对有责任的投诉或赔款等明显质量缺陷未讨论及采取措施；2分：记录6不全；3分：按要求。（二）医疗质量管理与持续改进57坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核(4)将医疗质量管理