急腹症的诊断处理

1急腹症的鉴别诊断与处理四川大学华西医院急诊科余海放2一概述是一种以急性腹痛为主要表现的临床急诊情况。包括了内科、外科、妇产科等各个系统的疾病，还有部分可由腹外脏器或全身性疾病引起。急腹症共同特点：发病急、变化快和病情涵盖广（轻重均有）；病因及其临床表现错综复杂，诊断复杂，极易漏诊或误诊。要求:早期诊断、紧急处理3•急腹症到目前为止尚无有效、达成共识的指南或纲领性的诊治建议。•1994年ACEP提出了“处理非创伤腹痛病人的初始方法”的一个策略性建议。•2000年ACEP进一步补充了“对非外伤性急性腹痛早期诊断及处理的重要意见”。4二急腹症常见的病理与病因炎症溃疡腹腔脏器穿孔的病变阻塞和扭转血管病变51、炎症性病变：细菌感染、毒素等。2、脏器的穿孔或破裂所致的化学作用：血液、胃液、胆汁、胰液、尿液等的刺激。3、外伤、脏器的梗阻或绞窄或扭转等机械性作用：腹部创伤、异物、寄生虫或结石阻塞等。4、局部缺血性改变：血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痉孪等。6胸部疾病腹外脏器及变态反应性疾病全身性疾病中毒及代谢性神经精神系统疾病71、胸部疾病：急性心肌梗塞、下肺肺炎、胸膜炎。2、变态反应性疾病：SLE、腹型紫癜。3、中毒及代谢性疾病：铅、汞等重金属中毒，糖尿病酮症。4、神经精神系统疾病：神经官能症、肠激惹综合征。8三、腹痛的机制1、内脏性疼痛2、躯体性疼痛3、牵涉痛9肌肉痉挛性收缩腔内压力升高，伸展扩张包膜牵张疼痛部位不明显内脏性疼痛10皮肤、横纹肌肠系膜根部腹膜壁层疼痛定位清楚躯体性疼痛11牵涉痛严重机械性刺激炎症血行障碍非病变部位的疼痛12急腹症的诊治过程重点就在其鉴别诊断，并以此作为治疗的依据。因此迅速、细致的病史询问、体格检查和有选择地作一些必要的辅助检查；综合全面材料进行分析，确定病变的部位、性质和病因非常重要三、诊断思路13原则：临床医生诊断急性腹痛时，思路必须广阔，切忌主观片面，首先必须掌握全面临床材料，细致分析。如未经过较长时间的严密观察，对不典型病例不宜过早作出结论。对经过详细检查与观察而原因仍未明了的急腹症，应及时采取相应的治疗措施，不应纠缠在鉴别诊断的问题上，但不宜随便应用吗啡及同类药物，以免掩盖疾病的真象。14（一）病史1对于腹痛的全面掌握（1）诱因:油腻饮食---胆囊炎，胆石症饮酒，暴饮暴食---胰腺炎剧烈活动---肠扭转餐后剧烈腹痛---消化性溃疡穿孔饮食不当---肠梗阻15（2）年龄与性别：•婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见。•儿童：蛔虫或嵌顿疝。•青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症为主。•老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、胆囊炎、胆石症多见。•男性：胃十二指肠穿孔多见。•女性：异位妊娠破裂16（3）部位：疼痛与病变部位一致转移性腹痛牵涉痛或放射痛非腹部疾病性腹痛17•有些急性腹痛者就诊时常能明确指出腹痛的部位。最先出现腹痛的部位，大多数是病变的所在。•但临床上发现腹痛部位与疾病的关系不明显者不少，如急性阑尾炎开始时疼痛在中上腹部或脐周，后才转到右下腹。•固定性压痛对确定病变部位更有重要意义。•还应注意有些急性腹痛，病变在腹外器官，如大叶性肺炎、急性心肌梗塞、急性心包炎等。1819（4）缓急：轻重：炎症性病变突发恶化：多为空腔脏器穿孔、扭转或实质性脏器破裂、梗阻20（5）性质：可以反映腹腔内脏器病变的性质，可以出现在同一疾病的不同病程中，可相互转化。持续性钝痛或隐痛：炎症或出血性病变。阵发性腹痛：空腔脏器梗阻或痉挛。持续性腹痛阵发性加重：炎症和梗阻并存。21相对较有特征的腹痛＊消化性溃疡常诉烧灼样、钝性。＊胆、肾绞痛常呈挤榨性或钳挟性；＊肠激惹综合征及炎症性肠病呈间歇性、跳动性、锐利性的疼痛22（6）程度：一般可以反映腹腔内病变的轻重，但有个体差异，仅是病人主观感觉，缺乏客观指标。（7）放射痛※膈肌受到刺激常放射至同侧肩部；※胆绞痛常放射至肩胛区；※穿透性十二指肠球部溃疡及胰腺疾病常放射至背部；※输尿管绞痛常放射至腹股沟及睾丸区等。232消化道症状（1）厌食（2）恶心、呕吐：肠梗阻意义显著（3）排便情况：停止排气排便---肠梗阻果酱样便---肠套叠腥臭味血便---坏死性肠炎3伴随的其他症状：发热、黄疸、休克24（二）月经史对女性病人详细了解其月经史有助与鉴别异位妊娠等妇科疾病所致的腹痛。（三）既往史胃十二指肠穿孔多有溃疡史。胆囊炎、胆石症、阑尾炎等有过去发作史。粘连性肠梗阻多有腹部手术史。25（四）体格检查1全身状态：神志、体位、生命指征、皮肤粘膜、末梢循环*病人烦躁不安、面色苍白、出汗，或仰卧屈膝、侧卧不动，明显脱水，黏膜干燥，眼窝凹陷，呼吸浅快等提示病情和很重。*心率快伴低血压，说明容量不足。*皮肤黏膜黄染提示胆道感染。*高热提示有感染发生。262腹部检查腹部对称与否压痛部位腹胀肠型、胃型与症状是否相符移动浊音腹胀腹膜刺激症体位包块呼吸肠鸣音的有无频率音调改变血管杂音望触叩听272腹部检查：望：腹式呼吸，腹型，皮疹，肠形，限局性隆起，静脉曲张触：自非疼痛区开始，最后到病变部位。着重检查腹部压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围和程度、有无包块。压痛最显著部位通常即病变所在之处。如阑尾炎、胃穿孔等。肌紧张为壁层腹膜受刺激后反射性腹肌痉挛，不受意识的支配，为腹膜炎的重要客观体征。但结核性腹膜炎触诊如柔面感。老年人、衰弱者、小儿、经产妇、肥胖及休克病人，腹膜刺激征较实际为轻。28叩：先从无痛区开始，用力均匀。着重检查叩痛部位，肝浊音界，移动性浊音。听：有无肠鸣音，频率，音调，振水音。肠鸣音活跃、音调高、音响较强或气过水声—机械性肠梗阻。肠鸣音消失是肠麻痹的表现，见于腹膜炎、小肠缺血、绞窄性肠梗阻。低血钾时肠鸣音也可减弱或消失。振水声是急性胃潴留、胃扩张的表现。293直肠指诊和妇科检查对于诊断不明确的下腹痛病人，直肠指检是很必要的，应了解有无肿物，触痛，血便，并注意有无盆腔脓肿或积液。对疑有妇科问题的女性患者，应进一步妇科检查。30•墨菲氏征病取仰卧位，注意触诊肝脏，如肝肿大应用指固定其边缘，请患者吸气，当发炎的胆囊下移时，局部触痛明显。4几个对诊断有帮助的体征31•腰大肌征病人仰卧、伸直双腿，嘱病人抬起一腿，如引起下腹部疼痛常提示急性阑尾炎、憩室炎或盆腔脓肿。32•闭孔肌征病人仰卧，固定双腿、双膝，检查者旋转其腿达180度，若引起下腹痛常提示有急性阑尾炎或盆腔脓肿。33•腹壁淤斑侧腹或肋脊角区皮肤淤斑称为“Grey-TurnerSign”,脐周淤斑称为“Cullen,sSign”，该二症见于急性坏死出血性胰腺炎或某些疾病引起腹膜后出血。34（五）急腹症的相关辅助检查1实验室检查：血常规，尿常规，血、尿淀粉酶，菌培养，HCG2ECG：急性心肌梗塞3X线检查：胸片立位腹平片，钡灌肠4B超检查：肝、胆、胰、泌尿系、盆腔、阑尾5CT检查：6内窥镜检查：消化道出血7血管造影：肝、胆、肠道出血8诊断性腹腔穿刺或灌洗：部位，液体性状，实验室检查，后穹隆穿刺351、实验室检查血常规：诊断意义不大，对病情评估有用大小便常规：胃肠道、泌尿系尿HCG：异位妊娠生化：AMY、LIP－胰腺炎，肝功能－肝胆系统疾病362、ECG对中老年上腹痛的患者，应常规作心电图，以排除心脏或心包的疾患。373、X线检查胸片：可了解有无肺炎、胸膜炎等。腹部立卧位片：肠梗阻、空腔脏器穿孔。腹部平片：有时可发现泌尿系的阳性结石。384、B超检查简便、经济、快速、无创的检查，是实质脏器、胆道系统、妇科急症（卵巢囊肿扭转、宫外孕）首选的检查方法。腹部彩超对腹部大血管病变（如腹主动脉瘤）有很高的敏感性和特异性。B超对阑尾炎也有较高的敏感性，可以选择。395、CT检查CT在腹腔脏器病变的诊断中多数要优于B超，尤其是对于实质脏器、占位性病变的诊断帮助很大，并能了解病变与周围的关系或浸润情况。价格贵，不做常规检查。406、内窥镜检查对消化道炎症、肿瘤及出血灶等诊断及定位均有价值，同时还能进行內镜下止血等治疗。7、血管造影：肝、胆、肠道出血有价值，但操作复杂，假阴性虑高418、诊断性腹腔穿刺或灌洗穿刺部位，液体性状，实验室检查均有参考意义血性穿刺液见于腹部创伤、急性坏死性胰腺炎、肠系膜静脉血栓形成、动脉瘤穿破、脾破裂、宫外孕破裂，恶化肿瘤如肝癌破裂及结核性腹膜炎。渗出性腹水见于细菌性及结核性腹膜炎、胰腺炎、腹膜恶性肿瘤转移等。腹水淀粉酶升高见于胰腺炎，腹水乳酸脱氢酶升高可见于腹膜癌性转移。42四鉴别诊断程序急腹症的处理必须通过鉴别诊断之后才能建立，因此鉴别诊断的过程在急腹症的诊治中显得尤为重要。鉴别诊断时首先要对各种疾病有深刻的了解，同时要有一定的步骤和程序，才能考虑全面，避免漏诊和误诊。43•是否是腹腔外疾病•是否是内科急腹症•是否是妇产科急腹症•是否是外科急腹症441、是否是腹腔以外的疾病引起•大叶性肺炎或胸膜炎：均可刺激横膈周围而引起上腹痛。对于虽有上腹痛，但早期即伴有发热、呼吸改变而腹部查体无阳性体征需注意鉴别，胸部体征和胸片可帮助鉴别。45•急性心肌炎或心肌梗塞：对中老年人尤其是有ACS危险因素的，要着重排除心肌梗塞，常规作ECG。•全身性疾病的急性腹痛表现：很少见，常见有尿毒症、糖尿病酮症、Addison病危象、血紫质病、SLE、急性风湿热。有既往病史、危险因素的患者要注意鉴别。46•中毒：如重金属铅、铊中毒。通常能提供明确病史。•神经精神系统疾病：如癔病性腹痛。需排除其他疾病后才能诊断。472、是否是内科急腹症•急性胃肠炎•消化性溃疡•急性胰腺炎•腹型紫癜•肠道、胆道蛔虫症•原发性腹膜炎•其他功能性疾病：胃肠痉挛、肠系膜上动脉压迫综合征、功能性肠病。483、是否是妇产科急腹症•卵巢滤泡或黄体破裂•宫外孕•急性盆腔炎•卵巢囊肿扭转•其他：如临产宫缩494、是否是外科急腹症•外科感染或炎症：急性阑尾炎、急性胆囊炎、胆道感染、腹腔脓肿等。•腹腔内出血：肝癌破裂、自发性脾破裂、肾破裂。•空腔脏器穿孔：胃肠穿孔。•空腔脏器梗阻：肠梗阻、胆道梗阻。•结石：胆道结石、泌尿系结石•脏器缺血：肠系膜动脉栓塞、肠绞榨、肠扭转。•腹腔血管病变：腹主动脉瘤。50五治疗原则始终坚持先救命，再治病的原则。1、病情危重情况评估急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ或Ⅲ(acutephysiologyandchronichealthevaluation简称apacheⅡ或Ⅲ)。分值范围为0～71分，分值越高病情越重。apacheⅡ分值10分，医院死亡的可能性小；apacheⅡ分值10～20分，病死率约50%；apacheⅡ分值20分,病死率约80%～100%,病死率与apache分值明显相关。512、一般处理和重症监护对于一般轻症病人无需特殊处理，重点在明确诊断，再给予相应处理。重症病人应进行重症监测，密切注意生命体征，对有可能手术的完成术前准备，酌情完善相关检查；休克者积极抗休克复苏。523、明确诊断，采取相应措施，确定是否需要手术外科炎症性—●应尽早手术，48h后局限、全身情况好的病人可保守治疗，包括急性阑尾炎、化脓性梗阻性胆管炎、化脓性或坏疽性胆囊炎。●单纯性胆囊炎、症状轻的单纯性阑尾炎、腹膜炎可内科保守治疗，密切观察，必要时随时中转手术。53穿孔或绞窄性—手术，重症者边纠正边手术。梗阻—●不全性、粘连性肠梗阻可先内科保守治疗。●完全性、机械性肠梗阻、胆道梗阻手术。54出血性—●脏器破裂宜尽快手术。消化道出血宜控制出血，择期手术。出血原因不明，部位不清时宜非手术治疗。出血量大，非手术治疗不能控制时，手术探查。损伤性—●无腹膜炎、内出血表现时，可以非手术治疗并观察。●证实或怀疑有脏器破裂、穿孔或内出血，则尽早手术探查。554、诊断不明，根据情况决定治疗•无明显腹膜炎，保守对症、支持治疗，合理使用抗生素。•弥漫性腹膜炎，出现全身中毒症状，在充分术前准备后可剖腹探查。•病情危重，休克伴腹膜炎体征，应先充分抗休克、复苏治疗，病人条件允许的情况下考虑手术。56•抗生素的使用•止痛药的使用57四常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点1胃十二指肠溃