呼吸科危重症的诊断及治疗

呼吸科危重症的诊断及治疗肺栓塞定义•肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。•肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。•PTE是最常见PE。•可导致肺心病。•15%发生梗死•深静脉血栓形成(DVT)栓子深静脉血栓脂肪栓附壁血栓羊水栓空气栓等高危人群•1重大手术后。•2下肢和盆创伤或手术后。（骨折）•3深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、PICC置管）•4下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。•5长期卧床不起。•6妊娠和产后。•7其它：＞60岁、肥胖、血液高凝状态，肿•瘤、口服避孕药物等。肺栓塞的临床表现•症状多样性和非特异性。常见症状有：•1、呼吸困难；•2、胸痛；•3、晕厥；•4、烦躁•5、咯血；•6、咳嗽；心悸体征•一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液的相应体征；•二、心脏体征：心率快，P2亢进及收缩期杂音；三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大伴压痛；肝颈回流征(+)等。•三、下肢静脉炎或栓塞的体征：双下肢不对称性水肿，局部压痛及皮温升高，皮肤僵硬、色素沉着等。辅助检查•一、血气分析，D二聚体强阳性(500mg／l)；PaO2下降。•二、x光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻塞远端局限性肺纹理减少等．小的梗塞者x光片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压。•三、心电图检查：急性肺栓塞的典型ECG改变是QRS电轴右偏．肺型P波，III导联有小Q波和T波倒置)。但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛的栓塞。多于发病后5—24小时内出现，数天至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊断。•四、超声心动图：可见心室增大，了解肺动脉主干及其左右分支有无阻塞；•五、快速螺旋CT或超高速CT增强扫描：可显示段以上的大血管栓塞的情况；•六、核磁共振(MRl)：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞。•七、放射性核素肺通气／灌注(V／Q)扫描：目前常用的无创性诊断PE的首选方法。典型的改变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按叶段分布的V／Q不匹配)。对亚段以上的病变的阳性率＞95％。V／Q显像的表现可分为•(1)高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而灌注呈典型缺损(V／Q不匹配)；•(2)可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能是肺实质性疾病或是肺栓塞，诊断意义不大。•（3）基本排除肺栓塞：灌注显像正常。•八、肺动脉造影(CPA)：CPA是目前诊断PE最可靠的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。有一定创伤性。•1、临床症状高度可疑PE，肺通气，灌注扫•描不能确诊。又不能排除PE者；•2、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。•九、下肢深静脉检查：•1、血管超声多普勒检查•2、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形成。诊断要点•1、较长时间卧床，突发的呼吸困难，低氧血症，晕厥，低血压，休克，胸痛•2、EKG提示急性右心负荷改变（SⅠ，QⅢ，TⅢ型，心前导联T波倒置）完全或不完全右束支传导阻滞。•3、动脉血气提示低氧血症PaO2下降•4、D-二聚体增高强阳性(500mg／l)。对PTE诊断敏感性达92％～100％，特异性较•5、肺部螺旋CT扫描和腔静脉及下肢扫描提示血栓表现•6、肺扫描提示肺动脉栓塞区有充盈缺损•可以发现肺动脉高压、右室高负荷和肺源性心脏病，超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而确定诊断肺栓塞临床可能性測评表（PTP）肺栓塞临床可能性(低度2.0,中度2.0-6.0,高度6.0)分病人深静脉血栓的临床症状和体征3.0不能以其他疾病解释(:AlternativediagnosislesslikelythanPE)3.0心率1001.5四周内有制动或外科手术史1.5既往深静脉血栓或肺栓塞病史1.5咯血1.0恶性肿瘤1.0合计临床可能性误诊•心绞痛•急性心肌梗塞•力衰竭•胸膜炎•支气管哮喘•气胸•主动脉瘤裂呼吸困难表现为在数周内进行性加重，无其他原因解释的低氧血症，晕厥，低血压，休克应想到肺栓塞（PE）的可能。急性肺栓塞的治疗•一、急救措施•l.一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2周，剧烈胸痛者给止痛剂、镇静剂。•2.纠正急性右心衰竭。•3.防治休克。•4.改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。•二、溶栓治疗•1、溶栓指征：大面积PTE在2周内•2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发性颅内出血•3、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。•4、溶栓并发症及注意事项：•主要的并发症是出血，发生率约为18-27％。•因此应该注意•（1）在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保留针头。•（2）要监测血小板，D-二聚休，凝血酶原时间(PT)，活化的部分疑血活酶时间APTT。•（3）如有出血时予以6-氨基已酸治疗；严重者可补充纤维蛋白原或输新鲜全血。•5、常用溶栓药物及抗凝药物：•(1)溶栓药物与用法：•①尿激酶(Urokinase)用法2万u/kg溶于0.9％N.S1OOml或5％GS100ml中，2小时内滴完。②链激酶：25万IU，30min；后10万IU/h，连续24h。•三、抗凝治疗：溶栓结束后，2~4小时测APTT，当其恢复至正常对照值的2倍时，给予抗凝治疗。•常用抗凝药有肝素；低分子肝素钠，根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量。连用5—10天。•使用肝素或低分子肝索钠1-3天后加服华法林3-5mg，qd．按照INR，PT的测定结果调整华法林用量，使PT较正常对照延长1.5—2.5倍，口服华法林抗凝治疗3-6个月。并发肺动脉脉高压和肺心病者，疗程应延长。12m或终生。•四、外科手术治疗：如：肺动脉血栓摘除术：内科无效、致命、溶栓抗凝禁忌•五、滤器大咯血咯血是指喉部以下的呼吸道出血，经咳嗽从口腔咯出。大咯血的定义国内外标准不一，多数人认为每日出血量大于500ml则为大咯血。我们常用24h咯血量小于100mL为小量略血；24h内咯血量在100-500ml者为中等量咯血；24h咯血量大于500ml者或一次咯血量200ml以上者均为大咯血。大咯血死亡率很高，绝大多数患者死于咯血后窒息。因此，对大咯血患者必须严密观察和护理，早期发现窒息的早期征象以便进行及时抢救。常见病因•1.支气管扩张症•2.结核性支气管扩张、支气管内膜结核及肺结核•3.支气管肺癌•4.肺脓肿、肺炎、肺吸虫病、肺阿米巴病、肺真菌病、肺梗死等均可有咯血，但多为小量咯血，大咯血者少见•5.肺栓塞、肺动脉高压症、肺动静脉瘘等疾病也可引起大咯血急救（一）止血药物应用•1．垂体后叶素：可收缩小动脉，减少肺内血流，降低肺循环压力使出血部位血管收缩而止血，该药物作用快，止血效果好，为大咯血患者首选药物。但有高血压、冠心病者及妊娠妇女禁用。大咯血时用垂体后叶素10-20U加入5％葡萄糖液500ml内缓慢静脉滴注，或用垂体后叶素5-10U静脉注射，每6-8h注射一次。对患有高血压、冠状动脉粥样硬化、肺源性心脏病、心力衰竭和孕妇，应慎用。在用药时要注意观察患者血压、脉搏变化及有无严重不良反应。2．普鲁卡因：该药能降低肺循环压力且有镇静作用，对普鲁卡因过敏者禁用。适用于不能用垂体后叶素者。普鲁卡因皮试阴性者，用普鲁卡因60-80mg加入25％或10％葡萄糖液20ml内缓慢静脉注射，10-15min注完，可6-8h重复使用；亦可用160mg普鲁卡因加入5％葡萄糖液500ml静脉缓慢静脉滴注。如无禁忌亦可与垂体后叶素交替应用。3．地塞米松：不能应用垂体后叶素及普鲁卡因以上药物的大咯血患者，可用地塞米松10mg加25％葡萄糖20ml静脉注射，每4-6h一次，咯血好转后可逐渐减量。•4．立止血：可肌内注射、静脉注射及局部应用止血。•5．酚妥拉明：用于合并高血压、冠心病及心源性咯血者，酚妥拉明10-20mg，加入5%葡萄糖液250-500ml，缓慢静滴，副作用为血压减低，用药期间应监测血压。•其他止血药物：凝血酶、抗血纤溶芳酸、6-氨基己酸、中药三七粉、云南白药均可应用，但疗效均不及上述几种。•（二）控制感染•咯血患者多有呼吸道炎症存在，炎症控制不好；不利止血，应用强有力抗生素药物。•（三）输血•大咯血患者在咯血期间输少量新鲜血，有利止血，除失血性休克外，咯血时不宜输血。•（四）外科手术治疗内科治疗无效的大咯血患者，如出血部位明确而又能耐受胸外手术的患者，可考虑手术治疗。如一次咯血500ml以上且频繁咯血、有窒息危险者，可行紧急手术治疗。•（五）支气管内填塞、支气管动脉栓塞法•如有条件可采用此种方法止血，大咯血患者入院24h内可做纤维支气管镜检查，局部灌洗找出出血部位后，用导管气囊做填塞止血，24h放气后数小时不再出血者，即可拔除。•（六）治疗原发病•针对病因治疗，使止血药物充分发挥作用，可防止再咯血。护理•（一）一般护理•1．休息：大咯血时应嘱患者保持安静，绝对卧床休息，取患侧卧位，以免波及健侧及降低肺的活动度。也可取半卧位，以减少下肢和腹腔血液的回流，降低肺循环的压力。大咯血患者不宜搬动或转送，以免途中咯血窒息引起死亡。•2．心理护理：大咯血对患者威胁很大，患者常有恐惧焦虑情绪。由于交感神经兴奋性增强，使心跳加快，血流增速，肺循环血量增多，常不利于止血。这时应有专人护理，以高度的同情心和责任感安慰和鼓励患者，消除紧张情绪，增强战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。•3．饮食：大咯血时应禁食，咯血停止后可给半流质或流质饮食，每次进食以少量温凉食物为宜，不宜过热或过多。4．酌情用镇咳、镇静药物：剧烈咳嗽引起咯血者，可用镇咳药物。患者精神过度紧张、烦躁时，可用小量镇静剂或10％水合氯醛10ml保留灌肠，对年老体弱者慎用。禁用吗啡，以免抑制呼吸中枢及咳嗽反射而发生窒息。•（三）大略血患者的急救与护理•大咯血患者死亡的主要原因是咯血窒息。其原因是血块刺激声门引起痉挛性收缩或较大血块阻塞气道。常发生在精神紧张或年老体弱、心肺功能不全及用较大量镇静剂者。故对大咯血患者除严密观察病情、加强护理外，医务人员还必须熟悉咯血窒息的早期征象及抢救措施。•1．咯血窒息的早期征象•（l）咯血过程中，咯血突然减少或停止，患者极度烦躁，有濒死感。•（2）喉头作响而痰咯不出，呼吸浅快或暂停。•（3）全身发绀，双手抓空，大汗淋漓，大小便失禁。•（4）神志迅速转入昏迷。•2．急救措施•（1）发现有窒息征象者，应分秒必争，立即体位引流，轻拍背部，清除咽腔积血，倒出血块。•（2）如患者昏迷，牙关紧闭，应迅速用开口器撬开牙齿，将舌牵出，吸出咽腔积血，保持呼吸道通畅。•（3）必要时做气管切开，及时清除呼吸道血块及分泌物。•（4）吸氧（FiO240-60%），呼吸中枢兴奋剂及解痉药物应用。•（5）纠正呼吸衰竭、心力衰竭、酸碱平衡失调及电解质紊乱。哮喘持续状态概述严重哮喘发作持续24h，经过一般支气管解痉药物治疗后不能缓解者，称为哮喘持续状态。其诱因多为感染未控制，过敏源未消除，出汗、利尿而失水严重，使痰液黏稠形成痰栓阻塞小气管，缺氧，酸中毒，对常用平喘药物耐药，肾上腺皮质功能不全或并发自发性气胸，纵隔气肿，心肺功能不全。•临床表现•患者常表现严重的呼吸困难、吸气较浅、呼气长而费力、张口呼吸、明显紫绀、烦躁不安、大汗淋漓、面色苍白、四肢厥冷、脉搏快，严重者两肺哮鸣音消失，出现呼吸、循环功能衰竭，必须紧急抢救。•有以下特征提示患者危重的征象：•1、明显的全身衰竭状态；•2、意识障碍•3、血气分析：PaO2低于60mmHg，•PaCO2高于50mmHg；•4、FEV1小于0.5L，或肺活量少于•1L；•5、并发气胸或纵隔气肿•一般护理•（1）安慰患者，消除紧张情绪，卧床休息。神志不清者采取半卧位。•（2）给高热量半流质饮食，避免食入过敏食物或药物。•（3）给予鼻导管吸氧，注意氧气流量，加温湿化。•急救与护理•（一）氧