直肠癌的诊治进展(胃肠肿瘤上海论坛)

直肠癌的诊治进展复旦大学肿瘤医院蔡三军教授联合国报告2007－4－3联合国预测：2030年全球每年死于癌症的人1700万2000年2030年估计新发数1100万2700万现患病人数2500万7500万死亡人数700万1700万新民晚报2007－3中国年新发病例160万临床治愈率20－30％2000年全世界70万人患大肠癌50万人死于大肠癌2003年上海市区主要癌症发病数在全部恶性肿瘤中占的比率（％）肺癌3508例16.73％大肠癌2896例13.81％胃癌2470例11.78％乳癌1889例9.01％肝癌1594例7.60%五大常见肿瘤占常见肿瘤的58.93%２００３年上海市区大肠癌中老年病人所占比率（％）≥７０岁１４８３／２８９６例５１.２％≥７５岁９３４／２８９６例３２.３％≥８０岁４５２／２８９６例１５.６％上海市区１９７２年≥７０岁老年大肠癌患者占２０.４％；１９９２年占３２.７％美国１９９３年≥７０岁老年大肠癌患者占５４.４％≥８０岁占２０.９％上海市青年人大肠癌发病情况２００２年全市１０－１５－２０－２５－２例３例６例１１例共计２２例在全市５０８７例大肠癌中占０.４３％１９８０’丹麦Bulow统计３０岁以下大肠癌占０.４２％，美国Walton统计占１.８％．国内１９８０’搜集全国１３４２０例大肠癌，３０岁以下共１６２１例，占１２.１％；搜集上海４４３５例大肠癌，３０岁以下共５２７例，占１１.９％．大肠癌部位分布变化1970’全国大肠癌部位分布结肠癌占３０－４４％直肠癌占５６－７０％2003年上海市大肠癌部位分布结肠癌占５５.７％直肠癌占４４.３％美国大肠癌部位分布1950’结肠占５２％，直肠占４８％2002年结肠占72.6％，直肠占27.4％大肠癌的变化趋势经济发展生活方式改变饮食结构改变大肠癌发病率升高大肠癌发病年龄上升大肠癌发生部位升高中高分化腺癌比例升高大肠癌合并肝转移增加大肠癌的治疗方式的进步大肠癌的多学科治疗模式发展大肠癌治疗效果逐步改善直肠癌术前病理诊断解读病理报告决定治疗方案病理是癌，临床是癌，但不能反映病期（不能代表范围）病理不是癌，不能说不是癌（局部不能代表整体）临床怀疑是癌需要反复活检直至确诊---不能保肛直肠癌临床发现结肠肿瘤或可保肛直肠肿瘤---不必需要病理确诊决定保肛的直肠癌需要整个肿瘤切除后的病理诊断大肠癌的局部切除适用于需要保肛的直肠癌可以保肛的直肠癌或结肠癌不考虑局部切除术前大肠腺瘤的术后分析分析本院术前诊断腺瘤51例病理结果侵犯粘膜层及下层12/51（23.5%）侵犯肌层11/51（21.6%）侵犯浆膜层28/51（54.9%）淋巴结转移10/51（19.6%）血道或种植转移7/51（13.7%）术前大肠腺瘤癌变的术后分析148/643大肠癌术前诊断为腺瘤癌变27/144肿瘤侵犯粘膜层（18.8%）45/144肿瘤侵犯肌层（31.2%）72/144肿瘤侵犯浆膜层（50%）43/144发现有淋巴结转移（30.7%）18/144发现有血道或种植转移（12.5%）*腺瘤癌变不是早期癌、低恶度癌*大肠癌病理诊断概念的变化低级别上皮内瘤高级别上皮内瘤轻度不典型增生高度不典型增生中度不典型增生原位癌不能保肛直肠癌的病理诊断综合分析临床全面的肿瘤描述内窥镜检查的病灶描述，多点活检,活检深度多切片,仔细病理检查结合超声内镜及MRI的肿瘤T分期直肠癌的进展-术前分期检测手段超声内镜-EUS计算机X线断层扫描-CT核磁共振成像-MRI正电子断层扫描-PET直肠癌的术前分期直肠癌的进展-术前分期META分析:T分期:EUS和MRI对敏感度相似-94%EUS特异性86%;MRI特异性-69%淋巴结检测:EUS和MRI敏感性-67%特异性-77%CT不能作为T和N分期的可靠指标ＥＵＳ在直肠癌分期的价值EUS的准确性与样本量成正比EUS在预测T3和T4时较T1和T2有更高的准确率PET在直肠癌处理中的价值检测肿瘤的局部病灶和远处转移17%的患者经PET检测后改变了治疗方法40%的患者修改了术前分期评估肿瘤对治疗的反映评估肿瘤缓解PET优于CT治疗后PET扫描参数改变可能提示病理缓解可能作为长期生存的预测指标直肠癌的新辅助放化疗直肠癌术后辅助治疗1990NCI共识：ForT3with/orN+patients,post-opchemoradiationisthestandardtreament2002ASCOPost-opchemoradiationinT3N0iscontroversial直肠癌的辅助放化疗localfailuredecreasesbyapproximately50%withtheuseofadjuvantradiationtherapy.AdjuvantradiationtherapyAdjuvantRadiationinStageII/IIIpatientsLocalFailure：15-22%5yearDFS：50-57%Dosage45Gy，1.8Gy/FractionBoost5-9GyResultsofAdjuvantRadiotherapySeriesLocalfailure(%)SurvivalGISTG71751154%(8-years)79-47-511453%(5-years)86-47-519-1160-70%(4-years)INT01149-1378-80%(3-years)NSABPR-02862-65%(5-years)直肠癌的新辅助放化疗正在成为Ｔ３以上中低位直肠癌的金标准IIorIII直肠癌的新辅助放化疗较低的并发症降低局部复发增加保肛机会SauerRetal.IntJRadiatOncolBiolPhys2003;57:S124(German)新辅助放化疗的治疗结果ResultsEORTCFFCDPolishGerman急性毒刑反应54%15%18%27%完全有效13.7%11.7%16%8%保肛率55%53%58%69%局部复发率8.7%8%-6%总生存率65%67%-74%LisaMASCO2005CAO/ARO/AIO94(德国)50.4GyCI5-FuSurg5-Fux4T350.4GySurgCI5-Fu5-Fux4NEJM，351：1731-1740，2004术前与术后放疗比较5-yearPost-op（%）Pre-op（%）PvalueLocalRecurrence1170.02DistantMeta34300.52DFS55590.23OS73780.53吻合口狭窄8.52.70.001保肛率19(16/83)39(41/105)0.004CAO/ARO/AIO94NEJM，351：1731-1740，2004直肠癌的外科治疗直肠的全系膜概念传统的直肠解剖概念是没有系膜的1978年英国学者Heald提出直肠系膜概念直肠系膜是由脏层腹膜包绕的半月形潜在系膜结构临床上全系膜切除：切除直肠系膜达提肛肌水平－－－－广义切除直肠系膜到肿瘤下方５CM－－狭义直肠肿瘤的环形切缘直肠肿瘤的环行切缘概念（circumferential(radial)Margin是指包绕受到肿瘤最深浸润处肠壁周围组织切缘NCCGT研究显示：CRM1mmLRR25%CRM1cmLRR3%DUTCH研究显示：CRM2mmLRR6%CRM2mmLRR16%CRM1mmLRR38%环形切缘直肠系膜检查：被切除样本周边的检测亦被认为是预测局部复发的最主要因素直肠及其周围系膜的切除可以提供重要的病理学和予后的资料Nagtegaal病理全系膜切除评估标准不完整的ＴＭＥ切除部分直肠系膜缺陷达肠壁肌层大标本横切面显示：周缘不规则小块的不完整系膜近完整的ＴＭＥ切除系膜表面不规则缺陷＞５ＭＭ未达肌层除了远端的提肛肌无区域见到肌层中等块的不完整系膜完整的ＴＭＥ切除完整的直肠系膜，表面光滑系膜表面仅有小的不规则没有表面缺陷超过５ＭＭ大标本横切面，环行外缘是光滑的直肠癌的局部切除早期直肠癌的局部切除早期直肠癌（Ｔ１）的诊断率不断提高局部切除的优点：安全性好恢复快远期功能好治愈率一直是关键早期直肠癌的局部切除文献汇总：肿瘤复发率４－２９％总生存率８３－１００％技术因素起着重要作用，但缺乏研究数据严格选择病例极为重要，但选择标准难以界定随访的长短和完整性ＭＳＫＣＣ：６７例局切５年生存率９２％１０年７４％早期直肠癌的局部切除肿瘤的复发主要是局部局部切除不完全是复发的主要原因直肠下段的Ｔ１期癌症发生淋巴结转移的危险性２２－３４％，高于其他部位的癌症３－１０％研究显示：局部切除失败主要是不能成功的检测和治疗隐蔽的淋巴结的转移播散局切和根切的比较（４篇）局切的治疗效果较差癌症复发率增加２－５倍生存率降低但不如复发率升高明显注意:以上结果是非随机研究结果局切和根切的比较（４篇）ＴＲＬＲＲＴＳ--------------------------------------------------------------------MSKCCTAE23%15%89%RES6393MAYOTAE772RES390UNI.MINTAE211872RES9080NRCGTAE361270RES23680直肠癌局切与辅助治疗局切后辅助治疗是否能降低局部复发不清楚主要辅助治疗:放疗和放化疗结果显示仍不如根治性手术T1/T2局切加放疗局部失败率14-30%注意:结论有数据及病例选择性偏倚局切后复发的姑息性切除姑息性手术可以用于大多数复发病人姑息性手术的治愈率明显低于30-50%约25%的患者可以治愈对高危患者:深层侵犯、低分化、淋巴管侵犯、切缘阳性局切后立刻根治术治愈率高于90%早期肠癌的局部切除T2趋向于不是局部切除的适应症T1局部切除仍进退两难70-80%治愈，20-30%复发辅助治疗治疗的价值尚不肯定复发后的姑息性手术的价值是有限的根治性手术治愈率很高但可能过度治疗直肠癌辅助化疗大肠癌的综合治疗进展大肠癌辅助化疗----改善生存率晚期大肠癌化疗---改善生活质量延长生存时间直肠癌的新辅助放化疗---增加保肛改善局控直肠癌术后辅助放化疗---减少复发改善生存率肛管鳞癌的放化疗治疗---疗效改善保肛增加不可切除肠癌肝转移的新辅助化疗+手术治疗---增加切除率改善生存率生物免疫治疗药物---加强化疗的效果结肠癌的辅助化疗进展不断发展大肠癌的辅助化疗I期肠癌:不必辅助化疗II期肠癌：总体：辅助化疗有争议高危：（Ｔ４、清扫不足、周围神经受侵静脉受侵、淋巴管受侵、分化差、穿孔梗阻）III期肠癌：需要辅助化疗可以改善生存III期肠癌的辅助化疗期别例数5年生存率————————————————————————单纯外科2011050%————————————————————————外科+辅助化疗1250570%————————————————————————GreeneF.AnnSurgAssoc.2006ASCO-直肠癌的最新进展AaronR.Sasson对于大多数远端直肠肿瘤而言：１厘米的下切缘已足够？大肠癌术后淋巴结检测通常研究显示＞１２枚淋巴结被认为清扫合理近一项直肠癌的研究显示：检测淋巴结最少需要１４枚才足以说明淋巴结状态送检淋巴结数与生存之间的相关性具有统计学意义临床分期低估接受新辅助治疗者需谨慎腹腔镜结肠切除术随机实验已经确定腹腔镜结肠切除术可以作为结肠癌的手术方式优点：切口小疼痛减轻短期内进食住院时间短相同的肿瘤学结果直肠癌腹腔镜切除高中转开腹率手术切缘阳性率高12%:6%(开腹)高自主神经受损率未显示提高生存质量的优越性需要证实安全性、有效性、和患者受益巴西的早期直肠癌研究256例患者T1，T2，T3，T4期接受新辅助放化疗观察组：71例在治疗后第八周获得临床完全缓解接受随访治疗组：其