精神病学――第十七章 躯体治疗

第十七章躯体治疗1目的要求•1.掌握各类精神药物的适应症与常用药物的临床应用；•2.熟悉各类精神药物的作用机制、常见副反应与处理；2概述•药物治疗•物理治疗：电抽搐治疗（ECT)、经颅磁刺激治疗（TMS）3第一节抗精神药物的概念•精神药物的定义：作用为中枢神经系统，使异常的精神活动（知、情、意）变成正常，消除精神（心理）症状，恢复正常的精神功能4精神药物的分类•根据主要适应症分为：•抗精神病药（Antipsychotics）•抗抑郁药（Antidepressants）•抗躁狂药或心境稳定剂（Antimanicdrugsormoodstabilizers）•抗焦虑药（Antianxietydrugs，anxiolytics）•精神兴奋剂（stimulants）5给患者与家属的治疗指导•药物早期的不良反应(如头晕、口干等)•治疗起效与显效出现的时间（起效缓慢的情况）•最早改善的症状•常见的不良反应•可能的严重不良反应•服药的持续时间6第二节抗精神病药•药物：能缓解精神运动性兴奋、有效的控制精神病性•治疗精神分裂症、躁狂发作、和其他具有精神病性障碍的精神障碍•不能称之为抗精神分裂症药物7一、分类•第一代抗精神病药物神经阻滞剂、传统抗精神病药物、典型抗精神病药物、D-R阻滞剂低效价：镇静作用强，对心血管及肝脏副反应大，EPS小，治疗剂量大，如氯丙嗪中效价：如奋乃静高效价：抗幻觉妄想作用强，镇静作用弱，对心血管及肝脏副反应小，EPS大，治疗剂量小如氟哌啶醇8第二代抗精神病药物•非传统抗精神病药物、非典型抗精神病药物、新型抗精神病药物•5HTDA受体拮抗剂：利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮•多受体作用药选择性DA（D2/D3）受体拮抗剂：氯氮平•DA部分受体激动剂：阿立哌唑9二、作用机制•抗精神病作用（治疗作用，多巴胺受体拮抗剂）：消除幻觉、妄想、思维障碍等。•镇静作用（拮抗NE受体，治疗作用与副作用兼而有之）：减少激越与精神运动性兴奋（镇静、嗜睡、影响认知活动）。•不需要的作用（不良反应）：基底DA阻滞（EPS），抗胆碱能与肾上腺素拮抗作用。10第一代抗精神病药作用机制•阻滞多巴胺受体(D2)抗精神病作用(中脑边缘投射)典型药的临床效价与D2受体阻滞程度相关主要改善精神分裂症的阳性症状药源性阴性症状及抑郁(中脑皮质投射)锥体外系副作用(黑质纹状体投射)催乳素升高作用(结节漏斗投射)11第一代抗精神病药作用机制阻断5HT受体主要是5HT2a，5HT2c/D2↑,EPS↓及部分改善阴性症状阻滞乙酰胆碱受体(M1)口干、便秘、视物模糊、嗜睡等副作用阻滞组胺受体(H1)体重增加、嗜睡等副作用阻滞去甲肾上腺素受体(1)头晕、体位性低血压等副作用12第二代抗精神病药药理学（非典型）特点•D2的亲和力低•5-HT和NA的亲和力相对较高•D2/5-HT2A的比率较低（非典型特点）•较少产生EPS，PRL仍有部分会升高。13三、临床应用•治疗作用抗精神病作用、非特意性镇静作用及预防疾病复发作用。•适应症精神分裂症急性治疗期与预防复发维持治疗分裂情感性障碍躁狂的急性兴奋状态具有精神病性症状的器质性精神障碍14常用抗精神病药的分类•传统抗精神病药(第一代，DA拮抗为主)–吩噻嗪类：氯丙嗪（C.P.Z.)，奋乃静，三氟拉嗪等–硫杂蒽类：泰尔登（chlorprothixene）–丁酰苯类：氟哌啶醇haloperidol–苯甲酰胺类：舒必利sulpiride•非典型抗精神病药(第二代，DA与5-HT拮抗或多受体拮抗)：氯氮平(clozapine)，利培酮(risperidone)，奥氮平(olanzapine)，奎硫平(quetiapine)，齐拉西酮（ziprasidone），阿立哌唑（aripiprazole）…15★常用的传统抗精神病药代表药治疗特点剂量(mg/天)用法(片/天)锥外反应其它不良反应氯丙嗪阳性症状300-60012-24中度过度镇静,心肝损害,口干,便秘奋乃静同上20-5010-25中度同上较轻甲硫达嗪紧张焦虑300-60012-24轻度心血管损害三氟拉嗪阴性症状为主20-604-12重度较轻五氟利多阳性症状，唯一的口服长效药20-80/周1-4/周重度较轻氟哌啶醇兴奋躁动8-204-10重度较轻舒必利情感症状为主600-12006-12重度较轻泰尔登抑郁焦虑200-5008-20轻度镇静高抗素阳性症状20-602-6重度较轻复康素阴性症状20-404-8重度较轻16（二）用法与用量•低剂量开始，1-2周逐渐加至有效治疗剂量•急性期治疗：6-8周•稳定巩固期治疗：症状消失后保持治疗剂量6个月•维持期治疗：使用1/2～1/4的治疗剂量持续5年以上以预防复发•儿童、老年、有器质性疾病的患者治疗剂量要低17四、不良反应与处理•锥体外系症状（EPS）•急性肌张力障碍：（扭转痉挛），（动眼危象），（角弓反张）•静坐不能：不宁腿，伴明显焦虑，想死•类帕金森综合征：震颤，肌张力增高，运动减少•迟发性运动障碍（TD）：不自主运动、舞蹈样动作等•较少引起EPS的药物:氯氮平，非典型抗精神病药18四、不良反应与处理•血泌乳素升高：泌乳，月经紊乱,男性乳房女性化(氯氮平、奎硫平、奥氮平较少引起)•肾上素阻断作用：体位性低血压，反射性心悸，抑制射精(奋乃静和氟哌啶醇较少引起)•抗胆碱能作用：口干，尿潴留，便秘，加重青光眼(除氯氮平外，其它药物较少引起)19四、不良反应与处理•其他：ECG异常改变（QT间期延长），体重增加（氯氮平和奥氮平多见），过敏性皮疹,阻塞性黄疸,转氨酶升高,癫痫发作与粒细胞缺乏症(后二者是氯氮平的严重不良反应)。.•恶性综合征:一种罕见但严重的不良反应，表现有EPS加重,高热,心悸,大汗,血压明显波动,肌肉僵硬,WBC与血CPK明显升高,意识障碍,严重者因出现躯体并发症死亡。20四、不良反应与处理•过量中毒•原因：症状支配、消极、意外等。•表现：激越意识混浊→肌张力障碍、抽搐及癫痫发作→低血压、低体温及心律失常。•处理：对症性的，促醒（毒扁豆碱解毒药）洗胃、大量补液促排、止痉、抗炎、升压（禁用肾上腺素）电解质平衡。•血液透析作用有限。21第三节抗抑郁药•定义：治疗抑郁障碍、缓解抑郁心境的药物，但不提高正常人的情绪，不是精神兴奋剂22药物种类•SSRIs（选择性5HT再摄取抑制剂）•SNRIss（5HT和NE再摄取抑制剂）•SDRIs（NE和DA再摄取抑制剂）•NRIs（选择性NE再摄取抑制剂）•SARIs（5HT阻滞和再摄取抑制剂）•NaSSA（a2-NE受体阻滞剂或NE能及特异性5HT能）•褪黑素能抗抑郁药•TCAs•MAOIs23一、新型抗抑郁药物（一）选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）•SSRIs的优点(与TCAs比较):•几乎无抗胆碱能不良反应•抗组胺作用若，镇静作用少，不增加食欲•无拮抗alpha1肾上腺受体的不良反应：很少引起体位性低血压、心悸、ECG异常、房室传导阻滞•极少有药物过量的危险性•每天服药1次，很少需要调整剂量，使用方便•适用人群广泛24★常用药物与适应症•氟西丁（Fluoxetine）:抑郁障碍,强迫症,神经性贪食症，T1/2长达7~15d，对CPY2D6作用强•帕罗西汀（Paroxetine）:抑郁障碍,强迫症,惊恐发作,社交恐怖症，对CPY2D6作用强•舍曲林（Sertraline）:抑郁障碍,强迫症,惊恐发作，对P450酶抑制弱。•氟伏沙明（fluvoxamine）：抑郁障碍,强迫症,CPY1A2作用强•西酞普兰（citaprolam）和艾司西肽普兰(escitalopram)：抑郁障碍,对对P450酶抑制最弱。25SSRIs的不良反应•消化道5-HT兴奋症状:恶心,呕吐,腹泻、口干•CNS:神经质,激动,失眠,震颤,头痛•性功能障碍:抑制性兴奋•高5-HT综合征(SSRIs与MAOI或高剂量的TCAs合用时发生):激越,不安,肌阵挛，反射亢进，大量出汗，手抖，震颤，腹泻，腹痛，共济失调,惊厥,昏迷，甚至死亡26（二）非SNRIS得新型抗抑郁药•文拉法辛（venlafaxine），有普通型制剂（IR）及缓释剂（XR）两种。•具有NE和5-HT双重摄取抑制作用，还有轻度的DA再摄取抑制作用，三种递质再摄取的抑制作用与药物剂量相关。低剂量时以5HT再摄取阻滞为主，中至高剂量等剂量以5-HT和NE再摄取阻滞，非常高剂量时有DA、5HT和NE阻滞。•度洛西汀（duloxetine)：除了严重抑郁障碍外，能够改善慢性疼痛。27SDRIs（NE和DA再摄取抑制剂）•安非他酮（bupropion）：•既有DA再摄取又有DA激动特性，长期使用可使β肾上腺素受体下调。•适用于双向抑郁、迟滞性抑郁、认知缓慢对5HT无效或不能耐受。•不良反应：失眠、头痛、坐立不安、恶心。28选择性NE再摄取抑制剂（NRIs）•瑞波西汀（reboxitine）：主要抑制NE的再摄取与拮抗α2自受体，升高突触间隙的NE浓度而发挥抗抑郁作用。对SSRIs治疗无效者可以选择。•成人治疗抑郁症剂量为4mg，bid。一日高量不超过12mg。•不良反应有：口干、便秘、出汗多、勃起困难、排尿困难、心动过速、静坐不能、眩晕或体位性低血压。老年人慎用。29NaSSA•米氮平（mirtazapine）：是近年开发的具有NE和5-HT双重作用机制的新型抗抑郁药，被称为NE和特异性5－HT抗抑郁药（NaSSA）。米氮平在对NA和5-HT的调节方面不同于其他抗抑郁剂，不阻断神经递质的再摄取，其独特的抗抑郁机理在于阻断NA神经元突触末梢的肾上腺素2自受体和突触前5-HT神经元末梢有抑制作用的2异受体，可同时增加NA和5-HT的释放，使突触间隙中两种递质的浓度增高。30二、传统抗抑郁药（一）三环类抗抑郁药（TCAs）•TCAs：是临床治疗抑郁障碍的首选药之一，丙咪嗪于1957年第一个应用于临床，除了阻滞NE、5HT外，具有阻断M1、a1、H1受体，对心脏及肝脏毒性作用大，治疗指数狭窄，药物间相互作用较为突出•适应症：各型抑郁障碍•禁忌症：粒细胞减少、青光眼、前列腺肥大、妊娠前3月，癫痫及老年人慎用。31TCA的常用药物与适应症•阿米替林（Amitriptyline）:具有镇静作用，多用于伴有焦虑、激越、失眠的抑郁症病人•丙米嗪（Imipramine）:较少镇静但有激活作用，多用于精神运动性迟滞的抑郁症病人，避免夜间服用而引起失眠•氯丙米嗪（Clomipramine）:具有抗抑郁和抗强迫作用，是治疗强迫症的一线用药32（二）单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)•MAOIs只作为第二线抗抑郁药，因为：•与药物和食物的相互作用引起高血压危象（酪胺效应），肝脏毒性•分为不可逆性和可逆性的两种，可逆性的以吗氯贝胺为代表•对功能返转性抑郁或焦虑抑郁混合状态疗效较好。33用法与用量•低剂量开始，1-2周逐渐加至有效治疗剂量•急性期治疗有效剂量：150-300mg/d,口服4-8周•稳定巩固期治疗：症状消失后保持治疗剂量4-6周•维持期治疗：使用1/2or1/4的治疗剂量持续6个月以上以预防复燃•儿童、老年、脑损伤患者的治疗剂量要低34不良反应•抗胆碱能不良反应：包括自主神经系统与心血管系统•自主神经系统:口干，尿潴留，便秘，加重青光眼•心血管系统:心悸、心律失常、低血压、ECG异常、房室传导阻滞•神经系统:震颤,共济失调，癫痫发作•其它少见的有：皮疹,黄疸,粒细胞减少35过量中毒•表现：昏迷、癫痫发作、心律失常三联征，高热、低血压、肠麻痹、呼吸抑制、心脏骤停等•处理：毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用，每0.5~1h重复给与1~2mg，洗胃、输液、控制癫痫发作、处理心律失常等对症治疗。36第四节心境稳定剂•定义：用于治疗躁狂，并对躁狂与抑郁复发具有预防作用，不会引起躁狂与抑郁两种临床互相转变的药物。•主要药物有：•碳酸锂（Lithiumcarbonate）•抗惊厥药，包括：•卡马西平（Carbamazepine）•丙戊酸盐（Valpr