精神病学――精神活性物质所致精神障碍

第六章精神活性物质所致精神障碍目的要求•1.掌握药物依赖、耐药性、精神依赖、躯体依赖的概念；•2.熟悉酒精所致精神障碍、抗焦虑药物与吗啡类依赖的临床表现及其诊断治疗原则；•3.了解其它精神活性物质所致精神障碍的表现。第一节概述•一、基本概念（一）精神活性物质（psychoactivesubstance）★•能够影响人类情绪、行为、改变意识状态，并有致依赖作用的一类化学物质，人们使用这些物质的目的在于取得或保持某些特殊的心理、生理状态。（二）依赖（dependence）★是一组认知、行为、和生理症状群，使用者尽管明白滥用成瘾物质会带来问题，但仍然继续使用。药物依赖包括精神依赖和躯体依赖两种情况。（三）滥用（abuse）★滥用在ICD-10分类系统中成为有害使用，是一种适应不良方式，由于反复使用药物导致了明显的不良后果。（四）耐受性（tolerance）★耐受性是一种状态，指药物使用者必须增加使用剂量方能获得所需的效果，或使用原来的剂量则达不到使用者所追求的效果。★（五）戒断状态（withdrawalstate）戒断状态指停止使用药物或减少使用剂量或使用桔抗剂占据受体后所出现的特殊的心理生理症状群，其机制是由于长期用药后，突然停药引起适应性的反跳。二、精神活性物质的分类•1、中枢神经系统抑制剂酒精、巴比妥类、苯二氮卓类•2、中枢神经系统兴奋剂咖啡因、苯丙胺、可卡因•3、大麻•4、致幻剂麦角酸二乙酰胺•5、阿片类海洛因、吗啡、阿片、美沙酮•6、挥发性溶剂丙酮•7、烟草•三、原因•（一）社会因素•（二）心理因素•（三）生物学因素•1脑内的“犒赏系统”与药物依赖•2遗传学因素•四、诊断与鉴别诊断•（一）精神活性物质所致精神障碍诊断标准•1、症状标准：（1）有精神活性物质进入体内的证据，并有理由推断精神障碍系该物质所致；（2）出现躯体或心理症状，如中毒、依赖综合征、精神病性症状，及情感障碍、残留性或迟发性精神障碍等。•2、严重程度标准：社会功能受损。•3、病程标准：除残留性和迟发性精神障碍之外，精神障碍发生在精神活性物质直接效应所能达到的合理期限之内。•（二）非成瘾药物所致精神障碍诊断标准•1、症状标准：有非成瘾物质进入体内的证据，并有理由推断精神障碍系该物质所致，有此引发心理或躯体症状。如中毒、智能障碍、精神病性症状、情感症状、神经症样症状或人格改变等。•2、严重程度标准：社会功能受损。•3、病程标准：除残留性和迟发性精神障碍之外，精神障碍发生在非成瘾物质直接效应所能达到的合理期限之内。•4、排除标准：排除精神活性物质所致的精神障碍和器质性精神障碍。•（三）鉴别诊断•主要与精神分裂症、抑郁症相鉴别，根据病史及体征、化验检查进行鉴别。第二节阿片类物质所致精神障碍一、概述•阿片类物质阿片药物是指任何天然的或合成的、对机体产生类似吗啡效应的一类药物。包括阿片、海洛因以及具有吗啡样作用的化合物，如度冷丁、美沙酮等。粗制阿片吗啡片剂精制海洛因•解放前我国吸食阿片、海洛因约2000万人鸦片战争、东亚病夫•二十世纪70年代以来，“金三角”过境贩毒2004年我国登记在册的吸毒人数114万•“金三角”和“金新月”地区是世界非法种植罂粟和非法生产阿片的两个主要生产基地二、阿片类受体及内源性阿片肽•阿片受体类型：Mu,Delta,Kappa•内源性阿片肽：Beta-内啡肽、脑啡肽、强啡肽三、阿片类药物的药理作用•中枢镇静、镇痛、抑制呼吸、镇咳、缩瞳、兴奋呕吐中枢•外周抑制胃肠蠕动•肝脏代谢，半衰期4～5小时•戒断反应8-12小时呵欠、眼泪鼻涕齐流、出汗48-72小时之间达到高峰持续7-10天客观症状：瞳孔散大、寒战、恶心呕吐、腹泻、心博加快、血压上升主观症状：思睡（睡不安稳频频醒转）、情绪恶劣、烦躁不安、焦虑、易激惹、喷嚏、鸡皮疙瘩、厌食、腹绞痛、全身骨和肌肉酸痛（有时抽动）、软弱、怕冷、情绪更加激惹（攻击行为）或转为抑郁、渴求药物四、治疗（一）、脱毒治疗•替代疗法美沙酮（methadone）丁丙诺啡（buprenorphine）……•非替代疗法可乐定（clonidine）洛菲西定（lofexidine）……•中药、针灸脱毒韩氏戒毒仪•手术戒毒？（二）防复吸•美沙酮维持•阿片类阻滞剂•社会心理综合干预1.认知行为治疗2.群体治疗3.家庭治疗4.医疗-心理-社会行政司法-家庭综合干预第三节酒精•患病率:13.5%，国内没有完整的资料•年龄:青壮年为主（18-34岁为高峰）•高发地区:冰岛、法国、美国、德国等•发生原因：遗传素质心理社会因素疾病因素一、酒精的吸收与代谢•酒精在体内的代谢：乙醇+水+调味品等在胃、十二指肠、空肠吸收说明I：1、吸收部位（肠道）2、是否与食物混合3、酒饮料的种类90%在肝脏转变为乙醛再分布全身转变为乙酸二氧化碳和水10%由呼吸道和尿道直接排出体外说明II：1、正常人每小时可代谢7-20ml酒精2、嗜酒者可代谢25ml3、酒精为“燃烧食品”，嗜酒者靠饮酒获得能量阻碍营养物质的摄入二、酒精的毒理作用•酒中毒：1、营养缺乏，如B族维生素、烟酸、硫胺等物质的缺乏导致相关疾病的产生（如糙皮病、记忆障碍）2、使垂体ACTH分泌增加，产生相应的内分泌问题3、肝脏损害，产生肝脏病变4、与卵磷脂结合沉着于神经组织中，产生神经毒性•依赖的可能原因：1、中枢神经系统MAO的活性降低2、四氢异喹啉（TIQ）作为伪递质与中枢神经系统鸦片受体的结合3、酒精对中枢神经系统GABA（r-氨基丁酸活性和代谢的影响三、饮酒与精神障碍•（一）急性酒中毒1、普通醉酒2、病理性醉酒3、复杂性醉酒太白醉酒•（二）戒断反应•1、单纯性戒断反应•2、震颤谵妄•（三）记忆及智力障碍：近记忆缺损、遗忘、虚构和错构•（四）其他精神障碍•1、酒精性幻觉症•2、酒精性妄想症•3、人格改变四、治疗（一）戒酒（二）对症治疗（三）支持疗法（四）心理治疗（五）预防第四节镇静、催眠、抗焦虑药•临床上主要有两大类：•巴比妥类（barbiturates）•苯二氮卓类（benzodiazepines）一、巴比妥类较早的镇静催眠药，滥用可能性大小剂量：镇静催眠较大剂量：感觉迟钝、活动减少中毒剂量：麻醉、昏迷死亡戒断症状：•较重、甚至有生命危险•突然停药后12~24小时内出现：厌食、失眠、粗大震颤等•停药2~3天戒断症状达到高峰：全身抽搐或癫痫大发作、高热瞻望•戒断症状治疗：•脱瘾时减量要缓慢二、苯二氮卓类•主要药理作用抗焦虑、松弛肌肉、抗癫痫、催眠等，安全性较好。•戒断症状：较轻微，但易感素质、长期服药后突然停药，可能出现严重的戒断症状第五节中枢神经系统兴奋剂•中枢神经系统兴奋剂，或称精神兴奋剂（psychosimulants），主要两大类：•可卡因•苯丙胺类兴奋剂（amphetamine-typestimulants，ATS）是苯丙胺及其衍生物的统称.现在流行的ATS有：甲基苯丙胺（MA）俗称“冰毒”它的结晶似冰样3.4-亚甲基-二氧甲基苯丙胺（3.4methylenedioxymeththamphetamine，MDMA）俗称摇头丸，又称迷魂药一、苯丙胺类药物的药理作用ATS具有强烈的中枢神经兴奋和致欣快作用中等剂量：舒适、话多、活动能力增强等；也可有焦虑、激越等，一般认为容易产生精神依赖急性中毒症状：中枢神经系统和交感神经系统兴奋症状长期服用可出现人格改变、分裂样精神障碍等二、治疗•（一）精神症状治疗•（二）躯体症状治疗第六节烟草•我国是烟草大国：3亿吸烟•者，受烟草危害者达7亿人•1993年调查统计：•15岁以上人群吸烟率为•40.70%，其中男性69.70%，•女性为11.20%。一、尼古丁的药理作用•尼古丁（烟碱，nicotine）是烟草中的主要依赖成分；当依赖形成后，会出现唾液分泌增加、头痛、失眠、易激惹等戒断症状。•尼古丁通过作用于脑的尼古丁乙酰胆碱受体（nAChRs）发挥生理及行为作用•尼古丁作用于边缘系统，产生强化作用。二、吸烟的危害•根据世界卫生组织统计：烟草每年使世界上400万人丧生，成为全球最大的健康负担之一•然烟中含有4000种化学物质，其中有近20种有害物质•吸烟可导致呼吸道、消化道、心脑血管疾病及各种癌症吸烟者与不吸烟者肺部对比吸烟对人的危害三、吸烟问题的处理和社会干预•签署烟草控制框架条约•提高公众对吸烟危害的意识，加大宣传力度•通过改变行为与认知等方法，减少烟草的使用•采取替代疗法治疗戒断症状四、大麻•大麻（cannabis）•属一年生草本植物，•20世纪60年代以来，•大麻滥用在世界范•围内出现。•大麻中含有400种以上化合物，其中精神活性物质统称为大麻类物质，最主要的成为是:•△9四氢大麻酚(△9tetrahydrocannabinol）•大麻吸食者存在的躯体和心理问题：•大麻吸食者往往存在不同的心理问题•大麻的药理作用：•开始：陶醉状态，欣快、人格解体和视觉敏锐•然后：全身松弛，可有时间和空间知觉的歪曲•大麻中毒时的表现：•大麻中毒时有两个生理特征：脉搏加快和结膜变红。•血压可能降低、也可能出现肌无力、震颤等。•可导致一些精神和躯体症状。