吡格列酮课件

病例分享：吡咯列酮治疗糖尿病合并重度脂肪肝患者基本情况姓名：张女士性别：女年龄：58岁职业：自由职业者主诉：发现血糖高8年，血糖控制欠佳半年既往史：高血压病、脂肪肝5年，肝功能异常3年体格检查项目结果身高(cm)164体重(kg)78体质指数BMI（kg/m2）27.96腰臀比(cm)109/120血压(mmHg)160/90实验室检查项目结果空腹血糖(mmol/L)9.8餐后血糖(mmol/L)15.9HbA1c(%)9.4血浆胆固醇(mmol/L)6.96甘油三酯(mmol/L)3.73LDL-C(mmol/L)3.98HDL-C(mmol/L)0.96肝功能AST179U/L；ALT78U/L血肌酐(umol/L)82尿常规蛋白-C肽2.215.524小时尿蛋白（mg）42项目结果心电图正常胸片正常腹部彩超重度脂肪肝表现泌尿系彩超正常常规检查原治疗方案诺和灵30R早48单位，晚44单位二甲双胍0.53次/日阿卡波糖50mg3次/日病例特点老年女性肥胖胰岛素抵抗高血脂重度脂肪肝，肝功异常曾用多种降糖药治疗效果不佳诊断1）2型糖尿病2）高血压病3）高脂血症4）脂肪肝5）肝功能异常调整治疗方案加用吡格列酮15mg1次/日；加用降脂及护肝治疗最终治疗方案诺和灵30R早28单位，晚26单位二甲双胍0.53次/日阿卡波糖50mg3次/日吡格列酮15mg1次/日治疗时间空腹血糖mmol/L餐后2小时血糖糖化血红蛋白%体重KG血压mm/hg肝功初始9.815.99.478160/90179/692周8.712.1132/504周7.610.896/458周6.910.17.174140/8472/4012周6.79.024周6.58.26.672126/8256/40治疗项目观察结果结果诺和灵30R28-26单位二甲双胍0.53次/日阿卡波糖50mg3次/日吡格列酮15mg1次/日1.吡格列酮明显减轻胰岛素抵抗，使胰岛素用量大幅度减少2.遇用胰岛素用量大的患者且血糖控制不佳时，不要盲目加胰岛素用量，可考虑加用胰岛素增敏剂吡格列酮3.吡格列酮特别适用于糖尿病合并脂肪肝的患者体会NigroJ,etal.EndocrineReviews27(3):242–259遗传因素（敏感性或抵抗）环境因素--营养--肥胖--体力活动不足“糖尿病前期”“心血管疾病前期”糖尿病发生并发症胰岛素抵抗IFG/IGT胰岛素抵抗持续高血糖并发症发病率死亡率胰岛素抵抗高胰岛素血症↓高密度脂蛋白胆固醇↑甘油三酯小而密低密度脂蛋白高血压动脉粥样硬化持续存在高血压动脉粥样硬化持续存在高血压动脉粥样硬化加重视网膜病变肾病神经病变冠心病截肢失明肾衰胰岛素抵抗贯穿2型糖尿病始终又将不可避免的指向不良心血管结局胰岛素抵抗超重碳水化合物摄入过量缺少运动的生活方式遗传因素呼吸睡眠暂停多囊卵巢综合症血栓风险增加心肌病神经病变：尿频、头晕腹胀、烧心便秘、阳痿腹内脂肪增加高血糖高血压低HDL-C（好胆固醇）高甘油三酯肝炎及肝硬化动脉粥样硬化：引起心脏病发作、卒中和外周血管病变胰岛素抵抗的T2DM患者面临着远比高血糖更加复杂的境地二甲双胍仅有一定的增敏效果二甲双胍肝脏肌肉糖异生葡萄糖摄取激活AMPK激活AMPK脂肪肝肝脏胰岛素敏感性脂肪酸氧化VLDL合成ACC活化SREBP-1表达脂肪生成酶基因表达二甲双胍0102030405060708090100TZD胰岛素敏感性%陈家伦.临床内分泌学2011版胰岛素敏感性（%）年患者人数治疗组间差异（95%CI）罗格列酮vs.二甲双胍12.6（8.1-17.3）；P0.001罗格列酮vs.格列苯脲41.2（35.2-47.4）；P0.001罗格列酮，6.9（6.0-7.7）二甲双胍，5.8（4.9-6.6）格列苯脲，4.9（3.9-5.8）年斜率（95%CI）TZD为何能持久控糖？其增敏效果比二甲双胍明显更强；磺脲无此作用（ADOPT研究）KahnSE,etal.NEnglJMed.2006Dec7;355(23):2427-43.7060504030012345363431932776236720258200-20-40-60-80-100-50%-62%-72%-31%ACTNOW7TRIPOD3DREAM4二甲双胍曲格列酮艾可拓罗格列酮DPP1阿卡波糖STOP-NIDDM2-25%每年IGT人群发展为糖尿病事件发生率下降（%）N=10731700mg/d2.8年N=714150-300mg/d3.3年N=114400mg/d30月N=26358mg/d3年-62%PIPOD5艾可拓N=8930-45mg/d3年N=30330-45mg/d2.4年CANOE6罗格列酮+二甲双胍-66%N=103Rosi4mg/dMet1000mg/d3.9年从PIPOD到ACTNOW：1.NEnglJMed2002;346:393-403.2.Lancet2002;359:2072-2207;3.Diabetes2002;51:2796-2803;4.Lancet2006;368:1096-1105;5.XiangAH,etal.Diabetes2006;55(2):517-522.;6.Lancet2010;376:103-111;7.NEnglJMed2011;364:1104-1115.艾可拓改善胰岛素抵抗，延缓IGT进展优于其它药物2013年AACE指南提出的糖尿病前期治疗方案指出：TZD可用于糖尿病前期人群糖尿病前期治疗方案IGF（5.6-6.9mmol/L）/IGT（7.8-11.1mmol/L）/代谢综合征（NCEP2001）生活方式调节（包括医学辅助减肥）其他心血管危险因素减肥治疗降糖治疗空腹血糖5.6mmol/L/餐后2小时血糖7.8mmol/L糖尿病正常血糖心血管危险因素治疗血脂紊乱高血压参照高血糖治疗路径进一步发展符合1个糖尿病前期的标准符合多个糖尿病前期的标准加强减肥低风险药物治疗二甲双胍阿卡波糖TZDGLP-1激动剂若血糖不正常，谨慎使用AACEComprehensiveDiabetesManagementAlgorithm,EndocrPract.2013;19(2).2013AACE小结二甲双胍后加用吡格列酮，全面改善胰岛素抵抗强效增敏，带来持久控糖和远期心血管获益