激素临床应用(完整)

糖皮质激素具有抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克、抗免疫和抗发热（退热）等作用，临床应用十分广泛，但激素也有极为严重、甚至是致命的副作用。糖皮质激素类药物可用于治疗哪些疾病？（1）用于治疗肾上腺皮质功能不全症，如阿狄森氏病，是其绝对适应症。（2）治疗严重感染。在使用足量、有效的抗生素药物前提下，配合使用此类药物，如中毒性肺炎、暴发性流脑、中毒性痢疾、结核性脑膜炎等。糖皮质激素类药物可用于治疗哪些疾病？（3）治疗各种原因引起的休克，如过敏性休克、感染性休克、心源性休克、低血容量休克等。糖皮质激素类药物可用于治疗哪些疾病？（4）治疗结缔组织疾病和变态反应性疾病，如急性风湿病、肾病综合征、自身免疫性疾病、全身性红斑狼疮、结节性动脉周围炎、皮肤炎、硬皮病等。糖皮质激素类药物可用于治疗哪些疾病？肾病糖皮质激素类药物可用于治疗哪些疾病？（5）治疗过敏性疾病，如支气管哮喘、过敏性紫癜、过敏性喉水肿、严重的药物过敏症、血清病等。糖皮质激素类药物可用于治疗哪些疾病？（6）治疗血液病，如急性白血病、急性溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少性紫癜等。糖皮质激素类药物可用于治疗哪些疾病？（7）治疗神经系统疾病，如急性骨髓炎、颅内高压症、多发性神经根炎等。（8）防止某些炎症的后遗症，以及移植物排斥，如胸膜炎、眼炎、心包炎、风湿性心瓣膜疾病、损伤性关节炎、寒丸炎、肾移植，角膜移植术后等。激素的作用机制激素与细胞的受体结合是调控细胞活动的先决条件。激素与受体结合之后形成激素-受体复合物，然后发生生理效应。每一种激素只能与一种受体结合，而每一种受体也只能与一种激素结合，这就决定了两者作用的高度特异性。激素的作用机制内分泌腺所分泌的激素有三大特性：（一）仅需微量即有充分作用；（二）激素随血液而行，由此处释出的激素，可影响他处的组织；（三）激素释出后，所有的组织皆与之接触，但对它有反应的却只有少数组织（标的组织）。激素的作用机制糖皮质激素的靶细胞非常广泛，除胸腺与淋巴细胞外还有骨骼肌、平滑肌、成纤维细胞、肝、肾、心、胃等。糖皮质激素的抗炎及免疫抑制作用是多种因素的综合结果，错综复杂，并存在明显的种族差异，因此在将动物实验资料引用于人类时应特别注意。激素的作用机制糖皮质激素的抗炎作用原理有①抑制前列腺素(PGs)的合成；②降低血管张力和毛细血管的通透性；③稳定溶酶体膜、干扰补体激活；④抑制吞噬细胞功能及肉芽组织形成。激素的作用机制糖皮质激素的免疫抑制作用原理有①使胸腺萎缩、T淋巴细胞分化受阻；②抑制淋巴细胞的功能；③抑制细胞因子及受体的产生；④可以阻碍一种或多种补体成分附着于细胞表面。激素的作用机制治疗类风湿性关节炎时，在一般剂量下，激素主要通过抑制前列腺素的合成达到抗炎作用。它能降低毛细血管的通透性，抑制炎性浸润和渗出，并能使细胞间质的水肿消退，缓解关节肿痛。在慢性炎症和急性炎症的后期，激素可抑制成纤维细胞的增生和肉芽组织的形成，从而减轻炎症引起的疤痕和粘连。激素应用中一些似是而非的问题在激素临床应用中，就是有许许多多，类似这样似是而非的问题，虽然都可以获得控制症状的“满意”疗效，但是在长期的激素使用者中，却带来了不少远期不良反应的问题。因此，虽然每个医生都非常熟悉激素，但在日常的医疗工作中又有许多的医生在错误地或不合理地使用激素。激素应用中一些似是而非的问题1．一位60kg体重需要用泼尼松每日0.5mg/kg的病人，有3种用法：①10mg，每日3次；②30mg，每日1次；③60mg，隔日1次；你能说谁是谁非吗？2．一位需要静脉注射激素的病人，是用地塞米松8mg，还是用等效剂量的甲基泼尼松龙40mg？激素应用中一些似是而非的问题3．一个需要较长时间使用小剂量激素的结缔组织病患者，有人感觉每日1剂1.5mg的地塞米松比每日1剂10mg的泼尼松（等效剂量）更有效，能用地塞米松吗？4．每月肌注1次康宁克通，代替每日口服激素，非常方便，病人感觉也很好，这种疗法对吗？糖皮质激素类药物分类第1类是以考的松、氢化考的松为代表的药物，它们的作用时间短、水钠潴留的作用较强。可口服，也可静滴，以在哮喘持续状态时短期较大剂量应用为主。如长时间应用副作用较大。糖皮质激素类药物分类第2类是以强的松(泼尼松)、强的松龙、甲基强的松龙为代表的中效制剂。它们按重量计算的抗炎作用比考的松强5倍，但水钠潴留作用比第1类制剂弱。它们的血浆半衰期(血药浓度降低一半所需时间)比第一类短效激素略长。以口服应用为主。糖皮质激素类药物分类第3类是以地塞米松、倍他米松为代表的长效激素。以相同剂量而论，它们的抗炎作用比考的松类强20～25倍，而水钠潴留作用几乎没有。它们的半衰期较长，对下视丘－垂体－肾上腺轴的抑制力也较大。可口服或静脉注射，特别是雾化吸入，其呼吸道局部抗炎症、抗过敏作用较好，而无全身副作用之虑。糖皮质激素类药物分类其他：所谓“超长效”激素，如泰必治、康宁克通A、得宝松等。泰必治是地塞米松和保泰松的复方制剂，康宁克通A、得宝松和利美达松是由去炎松、倍他米松或地塞米松，经特殊的技术处理，使之不容易迅速溶解吸收，而是在体内缓慢释放，使药效维持1个月左右。由于每月肌肉注射1次，既方便用药，又可维持疗效，对许多基层医院的医生具有吸引力。皮质激素的结构OHOOHC=OCH2OH氢化可的松O616HOOHC=OCH2OH强的松龙9OCH33619111617HOOHC=OCH2OH2021甲基强的松龙O269OOHC=OCH2OH强的松O9HOOHC=OCH2OH地塞米松CH3F16O9HOOHC=OCH2OH去炎松OHF16常用糖皮质激素分子结构的比较*强的松必须在肝内将11-酮基转化为11-羟基才能有药理作用,肝功能不全者不宜使用强的松*甲基泼尼松龙(甲强龙)C6位上甲基化加强了抗炎活性和组织渗透能力*新编药物学，1997常用糖皮质激素分子结构的比较*甲强龙为不含氟的糖皮质激素*地塞米松(氟美松)C9上氟化可加强抗炎活性*去炎松(氟羟强的松龙)C16上羟基化或甲基化会大大降低抗炎活性并完全抑制盐皮质激素活性*Dr.AClement,Dr.P.SchrootenSystemicCorticosteroidtherapy常用糖皮质激素药理学特性比较抗炎作用水钠潴留作用氢化可的松11强的松40.8强的松龙40.8甲强龙50去炎松50地塞米松250甲强龙的抗炎作用比强的松强1.25倍甲强龙的水钠潴留作用比强的松/强的松龙小常用糖皮质激素药动学特性比较相当剂量HPA抑制时间HPA抑制强度(mg)(天)氢化可的松201.25-1.501强的松51.25-1.504强的松龙51.25-1.504甲强龙41.25-1.505去炎松42.2550地塞米松0.753.2550*DatafromPharmacia&Upjohnfile常用糖皮质激素药动学特性比较血浆半衰期(min)生物半衰期(hr)氢化可的松908-12强的松6012-36强的松龙20012-36甲强龙18012-36去炎松30012-36地塞米松100-30036-54*DatafromPharmacia&Upjohnfile常用糖皮质激素药理学特性比较蛋白结合力转运蛋白白蛋白氢化可的松100100强的松668强的松龙5861甲强龙174去炎松1-地塞米松1100**《临床用药汇编》1995***DatafromPNUfile不同激素影响皮肤血管收缩程度的比较(皮肤苍白试验)常用糖皮质激素药理学特性比较糖皮质激素进入血浆后有部分将与血浆蛋白结合成无生物活性的物质氢化可的松在血浆中(浓度小于25ug%时)约有90%以上与血浆蛋白结合，其中77%与皮质激素转运蛋白(CBG)结合，15%与白蛋白结合强的松龙约有50%左右与血浆蛋白结合合成的糖皮质激素较天然的生物活性强，主要原因是其与血浆中的蛋白结合少，而游离的部分多甲泼尼龙在体内与白蛋白和CBG形成弱的，可解离的结合。结合型甲泼尼龙约为40%。常用糖皮质激素药理学特性比较氢化可的松强的松强的松龙甲强龙去炎松地塞米松2℃状态下胎儿肺细胞中糖皮质激素受体亲和力受体亲和力100522011901907101.糖皮质激素的抗炎作用机制提示GC必须与细胞内存在于胞浆和胞核中的GC受体结合后才能起到激活受体的作用《培训手册》*datafromPNUfile2、甲强龙比强的松龙有更强的支气管肺泡的渗透能力JAllergyClinImmunol19893、甲强龙比强的松龙在肺内有更高的浓度AmRevRespDis1991糖皮质激素的生理特点生理状态下，当机体处于应激状态时，下丘脑分泌促皮质激素释放激素(CRH)，刺激垂体合成、释放促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌，ACTH入血循环后促使‘肾上腺皮质细胞合成、分泌皮质醇增多，血循环中皮质醇迅速上生，可高出正常情况下10倍，皮质醇人血循环后，对CRH起到负反馈作用。糖皮质激素的生理特点正常人理想的情况下每天分泌的皮质醇约10mg，外周静脉血中皮质醇的含量有明显的昼夜变化，上午8点时平均约为16μg／100mg，下午4点时平均约为4μg／100mg，即清晨最高，以后逐渐下降，至午夜达最低点，凌晨2～3点随着ACTH自发分泌的增加，血中皮质醇又升高，呈一定的昼夜节律。糖皮质激素的生理特点超生理剂量的皮质醇则产生免疫抑制作用，当每天外源性给予糖皮质激素量大于20mg皮质醇或其等效药量时，将会抑制丘脑一垂体一肾上腺轴的分泌功能，若给药1个月，停药后此功能尚可在48小时内恢复；若给药1个月，此功能会被深度抑制，血中ACTH水平极低，致使肾上腺皮质萎缩，甚至在停药1～2年内都没有明显的恢复。常用糖皮质激素药动学特性比较人体血浆皮质醇分泌的正常节律201510508AM4PM12Mid.8AM4PM12Mid.daynightdaynight24Hourperiod24Hourperiod血浆皮质醇µg/100ml*G.Delespesse,Corticotherapy常用糖皮质激素药动学特性比较早晨8点给予单剂甲强龙监测用药后血浆皮质醇的浓度，结果发现甲强龙使用后对人体正常的皮质醇分泌影响很小，在用药当天对人体的正常分泌影响很小，在用药后24小时就完全恢复正常。201510508AM4PM12Middaynight8AM4PM12Mid.8AM4PM12Mid.8AM4PMdaynightdaynight短效激素－甲基强的松龙24HourDayONperiod24HourDayOFFperiod24HourDayONperiod正常分泌外源激素使用后常用糖皮质激素药动学特性比较早晨8点给予单剂地塞米松监测用药后血浆皮质醇的浓度，结果发现地塞米松使用后对人体正常的皮质醇分泌影响很大，在用药当天就显著减少人体正常皮质醇的分泌(基本不分泌)并一直持续48小时之久。201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AM4PM12Mid.8AM4PMdaynightdaynight长效激素－地塞米松24Hourperiod24Hourperiod24Hourperiod甲基强的松龙的特点与强的松（龙）比较与糖皮质受体亲和力强与转运蛋白（A-1球蛋白）及白蛋白的结合少（游离形式多）抗炎活性稍强（4/5）与氢可的松比较抗炎作用较强（1/5）血清半衰期较长水钠潴留作用弱与地塞米松比较抗炎作用较弱（4/0.75）起效快（达峰时间1/4～12）药理半衰期短（1/2）——对HPA抑制弱（1/2）常用糖皮质激素药动学特性如用强的松每天30mg，持续1周以上；或用氢化可的松每天200～300mg，持续3天以上，一般垂体功能的恢复需要3～5个月，肾上腺皮质对ACTH起反应的机制恢复则需要6～9个月，甚至更长。此时病人多无表现，但一旦遇到应激情况，可出现恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等肾上腺危象。糖皮质激素的合理应用选用哪一种激素？▲长效激素不适宜于长疗程