泌尿外科病例讨论

泌尿系统疾病病例讨论病例一•高某，男，23岁病史摘要：左侧腰部隐痛3月；•现病史：患者3月前无诱因出现左侧腰部隐痛，不向他处放射，无发热腰痛、尿频、尿急、尿痛，当地门诊给予抗炎补液等对症治疗，效果不佳。•还需追问那些病史？病例一•病史追问病例一•既往体健，否认特殊病史。•查体：腹对称、平坦，腹壁静脉无怒张，腹壁柔软无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，膀胱不充盈，肝、脾和肾未触及。左侧肾区轻叩击痛。病例一病例特点•高某，男，23岁病史摘要：左侧腰部隐痛3月；•现病史：患者3月前无诱因出现左侧腰部隐痛，不向他处放射，无发热腰痛、尿频、尿急、尿痛，当地门诊给予抗炎补液等对症治疗，效果不佳。•既往体健，否认特殊病史。•查体：腹对称、平坦，腹壁静脉无怒张，腹壁柔软无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，膀胱不充盈，肝、脾和肾未触及。左侧肾区轻叩击痛。•需做那些检查？诊断考虑什么？鉴别诊断有那些？病例一•入院B超检查见左肾积水•肝肾功能、电解质、血常规、凝血功能，尿常规无异常•心电图，胸片正常病例一•入院检查：•泌尿系统CT见：左肾积水病例一•肾分泌造影病例一•逆行尿路造影问题•1、请做出诊断？需要与那些疾病鉴别•2、治疗方案？•诊断：肾盂输尿管连接处梗阻•鉴别：•上尿路结石，•肾囊肿•输尿管狭窄(外伤或手术后外伤或手术后)治疗：合并感染、结石、肿瘤者考虑手术切除患肾。有部分肾功能者，尽量保肾，行肾盂输尿管连接处狭窄切除，多余肾盂切除，输尿管与肾盂整复吻合术。术后需随访。病例二1、患者胡**，男，78岁；2、主诉：间断左侧腰部绞痛伴恶心呕吐3天3、现病史：患者3天前出现左侧腰部绞痛，疼痛向阴茎放射，伴恶心、呕吐，呕吐胃内容物，无心慌、胸闷，无血尿、尿急、尿痛，无发热纳差、体重下降，今来我院就诊。需追问那些病史？病例二•既往史:有高血压病史10年，口服药治疗（药名不详），血压仍有波动.有前列腺增生病史，否认糖尿病、心脏病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。病例二•体检：T36.5℃P60bpmR20bpmBP180/100mmHg，患者步入病人，神清语利，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未见肿大，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心律齐，未及瓣膜杂音，腹平软，左腰部有压痛及叩痛，左输尿管走行区压痛，右侧正常，膀胱区无充盈，无压痛，肠鸣音正常，四肢活动自如。•病例二入院后需行哪些检查？鉴别诊断做何治疗？病例二【辅助检查】1管型。2X线检查：包括泌尿系平片、静脉尿路造影或逆行尿路造影，以判断结石的准确部位和影响肾功能的程度。3B超检查：梗阻明显时发现肾盂积水，输尿管扩张，结石部位、大小等。4以使部分输尿管结石得以取出。病例二5对碘过敏病人。6CT检查：偶对X线平片不显影的结石可以确诊。病例二•辅检：我院泌尿系B超示：左输尿管上段结石并左肾重度积水病例二此病例行泌尿系CT：左输尿管上段结石并左肾积水。尿路平片（KUB）考虑左输尿管上段结石尿常规：隐血3+，白细胞-KUBCT病例二诊断：左输尿管上段结石并左肾积水高血压3级鉴别诊断：输尿管狭窄，上尿路肿瘤...病例二治疗：非手术疗法：非手术治疗方法：大量饮水，多活动或作跳跃动作，以期结石自行排出。配合中药和解痉药效果会更好，定期复查，了解结石位置移动情况。舒张输尿管可给予黄体酮40mg肌注，每日1次；硝苯地平10mg，每日3次，普鲁本辛15mg，每日3次。病例二治疗：体外冲击波碎石：任何部位的输尿管结石都可采用，结石停留时间长，对比剂通过十分困难的病人，碎石前应将输尿管导管插至结石上方或将结石推回肾盂后再行冲击波碎石，梗阻不严重，对比剂通过结石处者可直接行冲击波碎石。病例二治疗：手术治疗：（1）手术适应证：输尿管结石直径大于1cm，或表面粗糙呈多角形，引起输尿管梗阻，或伴有肾盂肾炎、或肾积水、肾功能损害者；非手术治疗3～6个月以上、结石无移动、而且已有肾盂积水者；经常发生绞痛而无法控制者。（2）术式选择：1）输尿管切开取石术2）输尿管镜下碎石或取石术或经皮肾镜下碎石取石3）腹腔镜下输尿管切开取石术：思考题：双侧上尿路结石的治疗原则•双侧输尿管结石，如果总肾功能正常或处于肾功能不全代偿期，血肌酐值178.0μmol/L，先处理梗阻严重一侧的结石；如果总肾功能较差，处于氮质血症或尿毒症期，先治疗肾功能较好一侧的结石，条件允许，可同时行对侧经皮肾穿刺造口，或同时处理双侧结石。•双侧输尿管结石的客观情况相似，先处理主观症状较重或技术上容易处理的一侧结石。武汉现代泌尿外科医院结石症主诊医师陈雪珍介绍到，这个治疗原则仍坚持由易到难、由主及次的原则。•一侧输尿管结石，另一侧肾结石，先处理输尿管结石，处理过程中建议参考总肾功能、分肾功能与患者一般情况。•双侧肾结石，一般先治疗容易处理且安全的一侧，如果肾功能处于氮质血症或尿毒症期，梗阻严重，建议先行经皮肾穿刺造口，待肾功能与患者一般情况改善后再处理结石。•孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致急性梗阻性无尿，只要患者情况许可，应及时外科处理，如不能耐受手术，应积极试行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造口术，待患者一般情况好转后再选择适当治疗方法。•对于肾功能处于尿毒症期，并有水电解质和酸碱平衡紊乱的患者，建议先行血液透析，尽快纠正其内环境的紊乱，并同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造口术，引流肾脏，待病情稳定后再处理结石。病例三病史特点：1、患者，夏*，男性，74岁；2、主诉：尿频、进行性排尿困难6月余；病例三病史特点：现病史：患者6月前无明显诱因出现尿频，夜尿次数明显增多，4-5余次每晚，排尿时间延长尿线变细、尿等待、排尿滴沥不尽，无腰腹部疼痛，无血尿、腹痛，无纳差、乏力；起病后未行特殊治疗，现来我院就诊。病例三病史特点：既往史：1968年因十二指肠溃疡行胃大部分切除术。体检：皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，心率66bpm，各瓣膜区无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，膀胱不充盈，肝、脾和肾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱弯度正常，无畸行，活动度正常，无压痛或叩痛。四肢无红肿、压痛，关节活动不受限。病例三病史特点：辅检：门诊B超检查，前列腺增生，膀胱残余尿150ml病例三病史特点：诊断：前列腺增生并慢性尿潴留；诊断依据：1、患者，夏*，男性，74岁；2、主诉：进行性尿频伴排尿困难6月余；3、直肠指检肛门括约肌紧张度正常，前列腺增生II度，双侧肿大、中央沟消失，表面光滑、质韧无压痛。4、辅检：门诊B超检查，前列腺增生，膀胱残余尿150ml病例三鉴别诊断：1、膀胱颈挛缩：多为慢性炎症所致，发病年龄较轻，多在40-50岁出现排尿不畅症状，但前列腺体积不大，膀胱镜检查可以确诊。2、前列腺癌：前列腺有结节，质地坚硬或血PSA升高，鉴别需行MRI和系统前列腺穿刺活检。3、神经源性膀胱功能障碍，症状与前列腺增生相似，病人常有中枢或周围神经系统损害的病史和体征，尿流动力学检查可以明确诊断。病例三诊疗计划：1、完善检查，血尿常规，凝血功能，肝肾功能电解质，血糖及PSA、胸片、心电图，泌尿系B超等。2、择期手术治疗,经尿道前列腺切除术；病例三病例三病例四•病史特点：•1、患者，覃**，男性，67岁；•2、主诉：无痛性肉眼血尿6月•3、现病史：患者于6月前无明显诱因出现肉眼血尿，为全程肉眼血尿，尿中可见血凝块，无尿痛，尿急，无腰区疼痛、腹痛，无纳差、乏力，无恶心、呕吐、发热；曾在当地卫生所给予抗炎治疗（具体用药不详），症状好转。6个月以来，共发作3次，今再次出现血尿来诊。病例四•病史特点：•既往史：否认糖尿病、高血压及传染病史，既往“右侧腹股沟疝修补术”病史。否认药物、食物过敏史。•体检：体温36.7℃，脉搏70次/分（规则）呼吸20次/分（规则），血压140/78mmHg。神志清楚，精神可，步入病房，查体合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅：形态对称，无包块、无压痛。胸部：胸廓对称。呼吸20bpm，节律规整。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。腹对称、平坦，腹壁柔软无压痛、反跳痛，膀胱不充盈，肝、脾和肾未触及。双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常，脊柱弯度正常，无畸行，活动度正常，无压痛或叩痛。四肢无红肿、压痛，关节活动不受限。病例四入院诊断：血尿原因待查思考：引起泌尿系统血尿因素？病例四•鉴别诊断：•(1)上尿路肿瘤：肾盂、输尿管尿路上皮肿瘤出现的血尿和膀胱肿瘤相似，都表现为无痛性全程肉眼血尿。膀胱肿瘤血尿可同时伴有膀胱刺激症状，有时影响排尿，可以尿出血块或“腐肉”。但肾脏或输尿管肿瘤一般没有膀胱刺激症状，排尿通畅，尿出的血块呈条状，不含“腐肉”。通过影像学检查以及膀胱镜检查可以区分血尿的来源。需要注意的是部分膀胱肿瘤可合并有上尿路肿瘤。病例四•(2)非特异性膀胱炎：多为女性，血尿突然发生，常伴随膀胱刺激症状。尿常规检查可见白细胞、脓细胞，中段尿培养发现细菌生长可确诊。病例四•(3)尿石症：一般血尿较轻，以镜下血尿多见，劳动后可有加重，常伴有尿路结石的疼痛症状，根据结石部位不同症状表现有区别，膀胱结石可有膀胱刺激症状，上尿路结石可有恶心、呕吐，B超检查，腹部平片和静脉肾盂造影检查可以确诊结石。病例四•(4)良性前列腺增生：也可以出现无痛性肉眼血尿，往往由于腺体表面静脉怒张破裂出血引起。由于常常有排尿梗阻症状，有时合并感染和结石，血尿症状和膀胱肿瘤类似，且两者也可同时存在。但良性前列腺增生的血尿常为一过性，间歇期长达数月或数年。尿细胞学检查，尿肿瘤标记物，以及膀胱镜检查可以帮助鉴别。病例四•(5)腺性膀胱炎：临床表现和膀胱肿瘤很相似，血尿一般不严重，通过膀胱镜检查和活检可以鉴别。•(6)尿路结核：常有一般结核感染的全身表现，出现低热、盗汗、消瘦，血尿终末加重，常合并膀胱刺激症状，以尿频为主。尿中出现结核杆菌，结核杆菌培养可为阳性。膀胱镜检查和活检可以明确诊断。病例四•(7)前列腺癌：前列腺癌侵犯尿道和膀胱可以出现血尿，但常伴有排尿困难症状。血清前列腺特异抗原（PSA）测定、直肠腔内B超加前列腺活组织检查等有助于诊断前列腺癌，有时需要行膀胱镜检查。病例四•(8)放射性膀胱炎：盆腔脏器肿瘤放射治疗后可发生放射性膀胱炎，急性期出现在放疗后数天，主要表现为血尿和膀胱刺激症状，膀胱镜检可见到膀胱粘膜毛细血管放射状扩张，局部有溃疡和肉芽肿，慢性期一般在放疗后数年出现，可致膀胱挛缩、膀胱直肠瘘等，一般需行膀胱镜检查和活组织病理检查确诊。病例四•(9)子宫颈癌：女性晚期宫颈癌侵犯膀胱时可出现血尿，但一般先有阴道流血，膀胱镜检查可见浸润性癌病灶，活组织检查和妇科检查可以鉴别。病例四入院行泌尿系B超检查，发现膀胱占位。血常规：血红蛋白95g/l，余无异常肝肾功能、电解质、凝血功能无明显异常心电图、胸片未见明显异常为进一步明确诊断，需做那些检查？病例四进一步检查结果泌尿系统CT平扫+增强：膀胱占位性病变，多为膀胱癌。肾分泌造影见双肾显影清楚，膀胱内占位膀胱镜检查，膀胱左侧壁新生物，考虑膀胱癌病理检查：膀胱尿路上皮癌目前诊断？请问是否还需进一步检查或鉴别诊断？病例四病例四•诊断：膀胱尿路上皮癌，TxN0M0病例四病例四诊疗计划：•1完善检查，血、尿常规，凝血功能，生化等•2择期行手术治疗