第二人民医院质控考核标准细则

1附件：清远市第二人民医院质控考核标准细则考核项目考核内容考核方式评定结果及处罚方式用药考核基药使用比例按医院所制定指标合理使用基药。每月检查一次，并以电脑统计数据为准，每季度汇总。1.低于5%以下（含5%），扣罚科室800元；2.低于5%以上10%以下（含10%），扣罚科室1800元；3.低于10%以上，扣罚科室3800元。每半年平均比例达标的科室免除处罚。药品比例按医院所制定指标合理使用药品。每月检查一次，并以财务科统计数据为准，每季度汇总。按清新人医【2012】36号文件规定处罚。2抗菌药物使用率按医院所制定指标合理使用抗菌药物。每月检查一次，并以电脑统计数据为准,每季度汇总。按清新人医【2012】37号文件规定处罚。抗菌药物的合理使用药物使用的适宜性按《抗菌药物临床应用管理办法》正确使用抗菌药物。每月每科随机抽查5份病历、门诊处方随机抽查，每季度汇总。1.抽查Ⅰ类切口手术病历30份，使用率高于10%（含10%）低于20%，扣罚200元；使用率高于20%以上30%以下（含30%）的，扣罚500元；使用率高于30%以上的，扣罚1000元。抗菌药物预防使用时间不适宜扣罚50元/例。2.发现医生（含住院、门诊）存在不合理使用抗菌药物的病例，扣罚200元/例。3.医生在一年内不适宜使用抗菌药物超3次以上且无正当理由的，将限制其抗菌药物处方权。34.再发生以上情况2次以上的，除货币处罚外，还由医务科取消其抗菌药物处方权3个月。1.无指征用药药品使用应该指征明确。每月每科随机抽查5份病历、门诊处方随机抽查，每季度汇总。无指征用药扣罚100元/例,另扣罚相关药品使用总金额。2.其它不合理用药(不合理用药包括：重复用药、品种选择不适宜、超剂量用药、超说明书用药、不适宜联合用药、给药途径不适宜等。)药品使用应该杜绝重复用药、超说明书用药、超剂量用药（没特殊情况下）、不适宜联合用药、品种选择不合理、给药途径不适宜等。每月每科随机抽查5份病历、门诊处方随机抽查，每季度汇总。不合理用药扣罚科室50元/项。3.微生物送非限制抗菌药物送检率≥30%、限制级抗每季度检查一次，随机抽小于规定送检率5%或以上扣罚科室200元/4检率菌药物送检率≥50%、特殊级抗菌药物送检率≥80%取科室抗菌药物使用病历30份项。继续教育与临床教学考核继续教育管理1.科内人员外出学习或进修资料有登记及归档。2.医务人员年终学分审核结果在《科教信息管理平台》达标。查阅资料，年终统计。1.外出学习或进修无登记或登记不全每次扣罚科室50元。2.继续教育学分个人不达标者，次年扣罚该同志300元；科室达标率＜90%者（设置护理单元的按医疗、护理分别统计），扣罚该科室主任或护士长500元。（年度考核）业务学习科室有业务学习计划和《业务学习登记本》，学习有签到，要求医生1次/周，护士1-2次/月，参加人数应达到70%以上。查阅资料1.无业务学习计划或《业务学习登记本》扣罚科室100元/次；2.业务学习次数不达标扣罚科室100元/次；3.业务学习参加人次不达标扣罚科室100元/5次。科主任大查房（教学查房）科主任每季度组织1次教学查房。查阅资料无故不落实者每次扣罚科主任500元。护理教学查房设置《护理查房登记本》，要求：1-2次/月。查阅资料不达标者，每次扣罚护士长100元。三基考核设置《三基考核登记本》，科室每月组织1次，医院每季度组织1次考核，要求全员达标。查阅资料无故缺考或成绩不达标者，扣罚科室50元/人次。进修生、实习生管理1.设置《进修或实习登记本》，相关信息登记齐全。2．《实习鉴定手册》转科3天内及时填写鉴定，出科考试资料齐全。3.设置《考勤登记本》，如实填写请假、查阅资料1.无《进修或实习登记本》或登记不全扣罚科室50元；2.《实习鉴定手册》转科3天内未及时填写鉴定，出科考试资料不全扣罚科室50元/人次；3.无《考勤登记本》扣罚科室50元。6事假等，旷工1天以上、病事假3天以上报科教科备案。公共卫生考核传染病报告按要求正确填写传染病报告卡每天查看报告卡填写内容报告卡填写错、漏扣罚30元/项。按规定时间填报传染病报告卡每天核查传染病报告卡填报情况1.迟报扣罚50元/例；2.迟报超过法定时间两天以漏报处罚。漏报扣罚100元/例。年度全科室漏报≥3%扣罚1000元，≥5%扣罚2000元，≥10%扣罚5000元。因迟报、漏报引起重大疫情或导致死亡事故，则按《传染病防治法》有关条例处理。院内、科内每季度开展传染病报告情况自查每季度各科室或部门进行自查；职能部门进行抽查。没开展季度自查工作，扣罚200元/次。突发性公共正确处置突发性公共卫生事件或者群发检查突发性公共卫生事件1.出现迟报、漏报扣罚1000元／次；7卫生事件及群发性事件处置性事件个案或者群发性事件期间收治的部门对事件的登记、报告流程、报告、诊疗、消毒隔离、医疗废物处理和信息报告等情况2.因迟报、漏报引起重大疫情或导致死亡事故、严重后果，则按《传染病防治法》和《突发性公共卫生事件应急条例》等有关法律法规的有关条例处理。其它方面则按医疗诊疗管理有关规定处理。结核病转诊肺结核病人按相关规定转诊每天核对、随机抽查没填写转诊卡者，扣罚50元／例。伤害监测报告按规定对伤害监测个案进行上报每月核查、随机抽查伤害监测报告情况1.漏项、错填扣罚5元/例；2.漏报扣罚10元/例；3.当月全科漏报≥5%，扣罚500元，除了作出相应扣罚外并进行医院网上作通报批评。35岁首诊测血压要求门诊35岁以上人群首诊测血压每月统计、随机抽查核对门诊35岁以上患者首诊测血压，漏测血压者，扣罚5元/例。肿瘤、心脑按要求填报新发恶性肿瘤、中枢神经系统每月核查、随机抽查漏填报卡扣罚50元/例。8血管疾病报告良性肿瘤、脑卒中和急性心肌梗死病例报告卡死因监测按要求填报《居民死亡医学证明书》每月核查、随机抽查1.必填项目中出现缺填、漏填或者填写不完整者，扣罚30元/例；2.迟报1天扣罚50元/例；迟报超过两天按漏报处理；每漏报一例，扣罚100元/例；3.半年出现迟报两天内且超过两份者或出现漏报者，除扣罚外另全院通报批评；4.全年出现迟报两天内且超过三份者或出现漏报者，除扣罚外另全院通报批评。高血压、糖尿病管理原发性高血压病例和2型糖尿病病例需按要求转诊每月核查、随机抽查漏转诊扣罚50元/例。健康教育定期更新健康教育宣传栏每季度检查一次，查资料残旧没更新或者不按指令性要求张贴突发性9和现场检查公共卫生事件有关健康教育资料，扣罚300元／次。全年要求不同内容的健康教育印刷资料不少于8种；音像制品适时播放每季度检查一次，查资料和现场检查健康教育印刷资料缺一种扣罚100元。有年度健康教育工作计划和总结；每季度至少开展2次公众健康咨询活动（包括工休会），并有资料可查每季度检查一次，查资料和现场检查1.无计划或者总结扣罚300元。2.缺一次或无故不参加指令性健康教育活动一次扣罚200元。每季度至少开展或者参与1次健康知识讲座每季度检查一次，查资料和现场检查缺一次扣罚200元。科室每年至少派人参与3次以上健康公益性活动或者指令性公益活动随机抽查，查资料缺一次或无故不参加指令性健康教育活动一次扣罚200元。1.按要求做好健康教育与健康促进活动；2.对住院病人及其亲属开展健康教育，住每季度检查一次，查资料和现场检查1.季度住院病人知晓率＜80%，扣罚100元；2.社区居民健康基本知识知晓率＜80%，扣罚10院病人相关卫生知识知晓率≥80%；3.社区居民健康基本知识知晓率≥80%，健康生活方式与行为形成率≥70%，基本技能掌握率≥70%。100元；3.不落实扣罚300元/次。按规定做好无烟医院相关工作随机查资料和现场检查1.禁烟标志不明显或残旧没及时更换提醒教育；2.无任何宣传资料者扣罚200元/次；对在无烟区吸烟者不进行劝阻的，扣罚10元/例。双向转诊按规定做好住院病人，门诊和体检病人的双向转诊每季度核查每季度漏转诊≥10%扣罚500元，漏转诊≥20%扣罚1000元，漏转诊≥50%扣罚3000元。信息统计报送按要求做好公共卫生所有资料及信息统计、报送工作每月核查公共卫生信息报表报送错误、迟报等扣罚500元/次，漏报扣罚1000元/次。护理质控考核11护士管理：护士当班仪表规范；佩戴胸牌；遵守劳动纪律；语言文明礼貌；不干与工作无关的事;遵守无菌原则及操作规程。1.护长夜查房2.护理质控小组月度考查3.护理部季度考查4.现场查看1.仪表欠规范或无佩戴胸牌扣30元/人次；2.迟到、早退、离岗扣50元/人次；3.语言生硬或不文明扣50元/人次；4.上班玩手机、上网或浏览、阅读非专业书报刊、干与工作无关的事扣100元/人次;5.违反无菌原则或操作规程扣100元/例次。环境管理：科内各室物品放置有序，整洁舒适，无杂物或私人物品，走廊及走火通道保持畅通无障碍；冰箱清洁无私物。1.提问护士2.征询患方意见3.查看登记本4.查看护理文书5.问卷调查1.物品放置乱扣30元/处；床下有便器或病室内白天有躺椅扣30元/件；2.公共室间存放私物扣50元/件；地面有垃圾或窗台、桌面、柜内有灰尘扣30元/处；走廊或走火通道有杂物扣50元/件；冰箱不整洁扣30元/次；冰箱内有私物扣50元/件。病人管理：落实护士管床责任制；病人六查检验科资料1.无落实管床责任制扣100元/次；重病人生12洁三短；护士十知道；病人满意度≥90%；送检标本合格率≥95%活护理完全依赖家属完成扣100元/项；2.病人六洁无做到扣50元/项；3.护士十知道有漏扣30元/项；4.病人满意度每下降1%扣50元；5.标本合格率每下降1%扣100元。护士长管理：有年、季、月工作计划与总结；每周工作有重点；各项护理管理活动如会议、查房、业务学习等按时按质按量完成并做好记录；及时上交各种报表或材料；按时完成医院、护理部下达的临时性指定性工作任务。查检验科资料1.欠工作计划与总结、周重点扣50元/项；2.欠护理管理活动50元/项；3.延时上交报表材料扣50元/件次；4.完成任务不及时扣50元/件。护理文书管理：按“写我所做”的原则书写护理记录；根据病情体现护理会诊制度由护理文书小组负责每月抽查各科室运行病历和终1.做了无写扣30元/次；2.无体现护理会诊制度或护理连续性扣50元/13和护理工作的连续性；评估病人全面无错漏；各项数值真实、准确无误，填写正确；护理单填写全面、规范、无错漏。末各5份次；3.病人评估错漏扣30元/项；4.数据错漏扣30元/项；5.数据不真实扣100元/项；6.护理单错漏扣30元/项。制度职责查对制度：护士每天查对医嘱1次以上；护士长每周医嘱查对不少于1次；各种执行单有核对者与执行者签名；护士工作中能有效落实查对制度。1.护士漏查对医嘱扣50元/次；2.护士长漏查对医嘱扣100元/次；3.执行单漏签名扣50元/项；4.查对制度不落实扣50元/次。交接班制度：交班前做好清洁卫生；写好交班报告；清点病区财物；交接班者均要掌握整个病区病人状况；危重病人床边交接；口头交班内容记录在记事板上。1.欠整洁扣30元/处；2.病区财物交接错漏扣50元/件；3.交班本错漏扣30元/项；4.交/接班者不知晓病人状况扣50元/项次；145.重病人未行床边交接班扣100元/次；6.口头交班无记录记事板上50元/次岗位职责：护士长每月组织护士学习护理安全知识或讲评科室上月护理安全情况；岗位职责清晰、明确并及时更新修订；护理人员掌握职责内容并落实。1.缺学习或讲评扣护士长100元/次；2.职责界限不清或无及时更新修订扣护士长50元/次；3.不熟悉职责扣30元/人次，落实职责不到位扣50元/例次安全管理病人身份识别正确执行率100%：有指引流程；护士掌握指引流程；全科病人应统一规范佩戴手腕带；特殊患者增戴深红色手腕带；患者知晓其作用及意义；护士使用两种以上核对方法。1.无指引流程扣100元；不熟悉流程扣30元/人次；2.手腕带佩戴不规范或错漏扣50元/例；3.特殊患者无增戴手腕带扣100元/例；4.患方不知晓扣30元/次；5.无核对或只使用一种核对