第五章__医院质量管理_

1第五章__医院质量管理讲师：谭小琥2案例1某医院妇产科值班助产士带领护校的实习生值小夜班。22时30分，两人一起处理完两个产妇后，助产士去取夜餐。回来后，实习护士准备给婴儿配奶，并问助产士怎样配方，奶粉和水的比例怎样掌握？答：“一般配就行了”。给婴儿喂奶完后，即给上午出生的3名婴儿配葡萄糖水。实习护士从壁橱最底层的3瓶粉剂中顺手拿出其中已用过的一瓶问助产士：“这是不是葡萄糖？”她连头也未抬，信口答复：“是！”实习护士便配成“糖水”喂了3名婴儿。次日凌晨1时30分，第一例婴儿出现呼吸衰竭，抢救50分钟后无效，于2时20分死亡。医务人员进行讨论，认为婴儿死得突然，诊断不清，以致抢救难以奏效。4时40分，第2例婴儿出现面部紫绀，呼吸困难；5分钟后第3例女婴也出现相同症状。立即请来儿科主治医师会诊，考虑是亚硝酸钠中毒，虽经积极抢救，终因中毒较重，两名女婴相继死亡。3案例1分析事后查实，此3瓶粉剂是已存放十几年的亚硝酸钠盐。由于本科老师人实习学生不需配亚硝酸钠溶液，因而未向实习护士说明此3瓶粉剂是剧毒药，不能随便动用，同时也未加锁。上述案例3名婴儿死于硝酸钠中毒。此药为剧毒药品，本应由专人妥善保管，上锁存放，但竟然在新生儿配奶用的壁橱内存放此剧毒药达几十年，虽曾有数人发现，均未引起重视，足见管理上的严重失职。特别是作为带教老师的助产士，面对实习护士，明知橱内有剧毒药，本应认真负责，谨慎从事，放手不放眼，而她却不亲自查对，顺口便答“是”。以致造成3名婴儿死亡，完全丧失了一个医务人员应有责任感，是一种失职犯罪行为。助产士是本案的主要责任者，本例定为一级医疗责任事故。4案例2患者女性，24岁，因腰痛1年，逐渐加重住院。检查：体温37度，发育营养中等，第9、10腰椎明显凸，拾物实验（+）。脊柱X线片第9、10腰椎骨破坏、死骨形成，第9-11腰椎有椎旁脓肿。诊断为第9、10腰椎结核。某大医院骨科医师甲以个人名义被邀作主刀医师，在全麻下经胸做病灶清除加植骨手术。术中清病灶时，刮出一黄豆粒大小的白色物，助手和本院医师乙疑为脊髓，再叫甲看。但甲没有认真视物就说是“脓苔”（后经病理证实是脊髓组织）。术后患者呈弛缓性截瘫。经当地治疗和护理后，转入甲所在医院。截瘫平面不见下降，自主膀胱形成，但因善后处理了纠纷，住院2年或始出院回当地休养。5案例2分析此案例明显属于术者操作过失，以致刮伤脊髓。据材料称，术者是一名有相当教学和临床经验的高年资骨科医师，当助手对刮出物提出疑问时，不予重视，也不认真查看刮出组织的外观，固执己见仍继续手术，使患者永久性截瘫，造成终身残废。本例定为二级医疗责任事故。6案例3患者男性，52岁，患胆囊炎、胆结石住院。在连续硬膜外麻醉下行胆囊切除及胆总管取石术后。术者甲（进修医师）、第一助手（带教医师）、第二助手（实习生）、器械护士（丙）、巡回护士（丁）。缝合腹膜前，医师乙三次嘱咐护士清点纱布，丙、丁两护士均报告术者纱布数无误，可以关腹。手术结束后，把病员安全送回病房。数日后患者腹痛、呕吐，于术后第13日晚因粘连性肠梗阻再次手术探查，开腹后反县腹腔留有一条纱布，取出后清洗腹腔关腹。术后患者恢复较好，住院2个月，痊愈出院。7案例3分析本案例关腹前医师乙三次催促丙、丁护士清点物品，但由于二人工作态度不认真，很不负责任地报告“纱布无误”，使纱布遗留在腹腔中，致肠梗阻发生及病员二次手术之苦。丙、丁二人属失职行为，为本例事故的主要责任者，定为三级医疗责任事故。8导读医疗服务的质量是卫生服务体系的目标之一，卫生行政主管部门、医疗保险机构、医院医务人员、患者以及人民群众都十分关注这个涉及到人的生命和生命质量的大问题。医院质量管理是医院管理的中心工作，是医疗管理的核心。随着我国保险新体系的建立，随着医疗市场的不断完善，提高医疗服务质量已成为医院立足市场的重要法宝。9目的要求掌握医院质量管理的概念和发展趋势掌握医疗质量管理的方法了解医疗质量评价和医院实施ISO9000族标准具体操作10第一节概述一、概念质量与质量管理医院质量与医院质量管理11质量（Quality）一词来自拉丁文qualis，即本性的意思。在管理学中质量一词意译为“品质”，“质量”是我国的习惯译称。从质量管理学的角度简明地概括：质量就是“符合规定，满足需求”。质量是一组固有特性满足要求的程度质量12释1“符合规定”对质量的“符合规定”要从两个方面来认识：符合法律规定，以利消费者维权《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等。标准化的重要性医疗、护理质量的判断。13美国质量管理专家J.M.Juran曾预言21世纪是“质量的世纪”。在21世纪，质量以其超严的要求--“零缺陷”为标志。随着高新技术的发展，零不合格产品的理想状态已经接近实现。从本质上讲医疗质量“零缺陷”是根本无法达到的，但它是一种激励、一种号召。释2满足需求与“零缺陷”14质量的客观规定性受客观因素制约可以分析、区别、比较、鉴定有自身形成的规律应有预定的标准，质量标准要符合客观实际有一定的范围15质量管理质量管理（QualityManagement）：指在质量方面指挥和控制组织的协调活动，旨在使产品的质量符合要求。质量管理包括质量标准、质量控制和质量评估三部分。质量管理是各级管理者的职责，但必须由最高管理者负责和推动，同时要求全体人员参与并承担义务。16质量管理质量管理组织的职责，是为产品和服务质量能满足不断更新的要求而开展的策划、组织、计划、实施、检查、监督、改进等所有活动。在质量管理活动中要考虑经济因素，有效的质量管理活动可以为企业带来降低成本，提高市场占有率，增加利润等经济效益。17医院质量与质量管理总的说，医院中医疗活动和上述内容的相加就是医院质量和医院质量管理的主要内涵。虽然医院质量和医院质量管理包括多方面的内容，但无疑医院工作以医疗为中心，故医疗质量和医疗质量管理必然是医院质量和医院质量管理的核心。18医院质量概念医院质量（HospitalQuality）：又称医院工作质量或称医学服务质量。包括：特异性医学服务质量。如诊断、治疗、护理、康复、保健、预防等医学服务质量。非特异性医学服务。如营养、卫生、生活服务等非医学服务质量。19狭义医院质量管理特征：以临床医疗科室作为主要的质量管理单位主要由医生进行医疗质量控制以传统的医疗指标作为医疗终末质量统计评价指标局限于医疗技术和医疗效果的质量管理20广义的医院质量管理概念包含基础质量、环节质量、终末质量以及医疗技术质量和服务质量的全方位系统化的质量管理概念。21医疗质量与医疗质量管理医疗质量就是医疗效果，即医疗服务的优劣程度。医疗质量管理就是遵照医疗质量形成的过程及规律，按层次实施对构成医疗质量的对环节进行有效的控制。22医疗质量就是医疗效果，即医疗服务的优劣程度狭义医疗质量－－是一个具体病例的医疗质量，也称为传统的医疗质量诊断是否正确、全面、及时治疗是否有效、彻底、及时疗程长或短是否存在院内感染或医疗失误等原因造成患者不应有的损伤、痛苦和危害23医疗质量就是医疗效果，即医疗服务的优劣程度广义医疗质量－－包括医院服务的整体，应具有技术水平高、服务态度好、环境设施好、医疗消费合理，得到社会及患者认可的诸多方面，尤其是涵盖了工作效率的高、低费用的合理程度“大质量”观念社会的满意度24医院质量管理的基本观点根据全面质量管理的理论，结合医院所面临的卫生改革的新环境、新要求，医院质量管理的基本原则和观点是：25医院质量管理是首要管理职能质量管理由最高领导负责各级各部门管理者承担相应职责每位职工参与影响医疗质量重视质量与成本间的关系可持续质量管理质量管理永无止境26第一节概述二、医院质量管理的发展趋势医疗服务质量持续改进（CQI）是医院质量管理发展的重点。全方位质量管理是医院全面质量管理的发展方向宏观管理与微观质控相结合的多层次质量管理是新时期医院质量管理的发展途径医院质量体系认证27第二节医疗质量管理方法一、医疗指标统计管理二、全面质量管理三、PDCA循环四、三级质量管理28一、医疗指标统计管理概念：指医院医疗终结时数字资料的收集、整理、计算和分步骤进行科学的管理过程。29一、医疗指标统计管理统计指标的内容：临床资料医技资料经济收支资料其他资料30二、全面质量管理概念：为了能够在最经济的水平上并考虑到充分满足用户要求的条件下进行市场研究、设计、生产和服务，把组织内部各部门的研制质量、维持质量和提高质量的活动构成一体的一种有效的体系。是通过专门的组织制定质量计划，在系统内开展连续的医疗服务改善活动，使服务的质量满足病人的期望。31二、全面质量管理内容：全面质量管理组织：高层、中层、基层质量管理的标准化全面质量管理的范围：人员素质、技术管理、专科质量、服务质量、环境质量。一切用数据说话连续不断的质量改进32三、PDCA循环概念：医疗质量管理实际上是一个不间断的确立标准、衡量成效、纠正偏差的动态循环过程，每循环一次，质量就改进，永无止境。由美国人戴明提出的ＰＤＣＡ循环法，反映了在全面质量管理中的一般规律，是反馈原理在质量管理中的应用。ＰＤＣＡ是英语Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）、Action（处理）４个词的缩写。ＰＤＣＡ循环法大体上分为四个阶段。处理APCD计划检查实施33ＰＤＣＡ循环的四个阶段一是计划阶段：分析现状，找出存在的质量问题，确定影响质量的主要因素，研究对策，提出改进计划，并预期其效果。二是执行阶段：执行计划，按照计划要求认真组织实施。三是检查阶段：检查计划的执行情况和结果，分析对比实际达到的结果与预期结果之间的差异。四是总结处理阶段：根据检查结果进行总结，把经验纳入有关标准、制度和规定之中，以便巩固和提高质量；把没有解决的质量问题作为新的质量问题，转入下一次ＰＤＣＡ循环。34ＰＤＣＡ循环的八大步骤（1）分析现状，找出存在的质量问题（2）分析产生质量问题的各种原因或影响因素。（3）从各种原因和影响因素中，找出影响质量的主要因素。（4）针对影响质量的主要原因，制订质量改进的计划。（5）执行计划，按预定计划和措施分头贯彻执行。（6）查效果，把实际工作结果和预期目标对比，检查计划执行情况。（7）巩固措施，把执行效果进行标准化，制订制度条例，以便巩固。（8）把遗留问题转入下一个管理循环。35（1）管理循环是综合性的循环，四个阶段紧密衔接，连成一体。（2）大环套小环，小环保大环，推动大循环。（3）不断循环上升，每循环一周上一个新台阶。PDCA循环的特点36PDCA循环示意图APCDAPCD原有水平改进新目标再改进APCDAPCDAPCDAPCD37四、三级质量管理概念：三级质量管理就是按照基础质量、环节质量（过程质量）、终末质量三级层次对构成医疗质量的环节进行有效的控制。38－－指满足医疗工作需求的各要素所进行的质量管理，包括人员、技术、设备、物资和信息五个方面。是决策层的管理。人员：素质、数量、结构的合理配备技术：质量评估、学习、培训、考核物资（设备、药品）：合理购置、保证供应、规章制度：规范行为、规范质量评价，并不断完善、督促纠正时间：重视时间观念，不断提高工作效率基础（结构）质量39环节（过程）质量－－指对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，包括从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等各个医疗环节的管理。是全员管理。临床医疗科室的工作流程与内容基本相同，都是围绕病人的诊断、治疗和护理工作展开医技科室医疗过程较复杂，由于业务性质各异，质量要求多有其特点，管理一般应由同行专家监控、检查、评价门急诊医疗的就医流程以及部门环节较多，包括挂号、候诊、就医、检查、取药或治疗、收费，内容繁杂、管理难度较大环节质量的主要管理方法40环节（过程）质量临床医疗科室的工作流程与内容基本相同，都是围绕病人的诊断、治疗和护理工作展开如一个诊断