新生儿消化道出血

新生儿消化道出血消化道出血系指血液从食管、胃呕出(呕血)或经肛门排出（便血）。新生儿消化道出血有其特点，病因与较大儿童有所不同。当失血量较多时，更容易引起休克。如处理不及时，容易引起死亡。分类一、按出血部位分类：以Treitz韧带为界1.上消化道出血2.下消化道出血二、根据出血原因分类：1.假性呕血和（或）便血常见于因插管或外伤所致鼻咽部或气管出血，被吞咽至消化道而引起；新生儿咽下综合征；阴道出血也可污染粪便。2.全身性疾病：1)出血性疾病：2)感染性疾病：3.胃肠道局部病变：反流性食管炎、应激性溃疡、新生儿坏死性小肠结肠炎……部分常见消化道出血的病因及临床特点一、咽下综合征：1.病史：（1）母亲有前置胎盘或胎盘早剥。（2）母亲乳头皲裂、糜烂，吸入母血。2.表现：生后1-2天呕吐咖啡色胃内容，一般情况好,无贫血貌或失血性休克表现。3.与新生儿自身出血鉴别Apt试验(碱变性试验)方法：取呕吐物1份，加蒸馏水5份混匀后，离心10分钟后取上清液4ml，加1%NaOH溶液1ml，混合后静置2分钟，观察上清液。结果：新生儿自身出血——不变色（粉红色）咽下母血——棕黄色二、应激性溃疡：引起应激性溃疡的诱因：1.中枢神经系统损害：HIE、颅内出血、化脑2.窒息缺氧3.其他：如低血糖、寒冷损伤综合症4.重症感染病理生理改变：胃粘膜血流减少胃酸、胃蛋白酶分泌异常增加胃粘膜抗酸抗腐蚀能力下降胃粘膜屏蔽被破坏胃粘膜组织变性坏死溃疡糜烂出血应激状态下三、新生儿出血症：由于缺乏VitK，影响VitK依赖因子（Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ）的合成。病因：1.肝脏储存量低：出生时血中VitK水平普遍较低。2.摄入少：母乳中VitK很少。3.合成少：肠道菌群受抑制，VitK合成不足。母亲产前用药，如抗惊厥药（苯巴比妥）等，也可抑制VitK合成。4.吸收少：肝胆疾病因胆汁分泌减少，可影响VitK的吸收。临床表现：1.症状出现时间：早发型——生后24小时出现经典型——生后2～7天出现晚发型——生后1-3个月左右2.常见出血部位：胃肠道、脐残端、皮肤、鼻出血、尿血、早产儿多见颅内出血。3.化验：延长——凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶激活时间（APTT）。正常——出血时间、血小板计数、纤维蛋白原。四、引起消化道出血的外科疾病常见：1.先天性肠旋转不良2.消化道重复症3.肛门、直肠、乙状结肠病变少见：肠息肉、美克尔憩室、肠系膜血管栓塞、嵌顿疝、肠套叠。辅助检查一、血液学检查：包括血常规、粪常规+潜血、粪培养、血小板计数和功能检查、出凝血时间、凝血酶原时间、部分凝血活酶激活时间检查。二、纤维内窥镜检查：1978年Lietman首次为新生儿做内窥镜检查。优点：直接观察病变部位，取活组织检查，在急性出血24～48小时内止血。检出率：上消化道出血：72～96%下消化道出血：83～96%适应症：经一般止血治疗仍出血不止，无休克、胃肠道穿孔等并发症，体重在1500克以上镜下表现：主要为溃疡、糜烂、和炎症。三、放射学检查：1.腹部平片2.钡剂或泛影葡胺造影3.同位素扫描（少用）诊断步骤一、排除假性呕血和/或便血二、排除全身性出凝血障碍疾病三、对出血进行初步定位：临床上根据呕血、便血的颜色进行初步定位：上消化道出血呕血为主量少，呕咖啡色血量多，呕鲜血或暗红色血黑便量少，柏油便量多，停留时间短-鲜红暗红下消化道出血以血便为主鲜红血丝—乙状结肠下—直肠肛门色深—出血部位越高—回盲瓣以上呕血：量大，肠腔内压力胃内压力治疗1.禁食并保持安静及呼吸道通畅，监测生命体征。2.对症治疗快速止血是治疗消化道出血的目的。新生儿出血症——予VitK1治疗。纠正休克（扩容、输血）、抗感染，并给予凝血酶、酚磺乙胺等。可输新鲜同型血10-20ml/kg，必要时可重复1次。输血前应迅正确判断出血量。3.保证静脉通畅保证能量及入量，纠正酸碱平衡。输液及输血：目的：恢复血容量，纠正休克。恢复血液携氧容量。补充凝血因子,止血。（一）估计失血量：1.丢多少补多少2.根据Hb下降估计：Hb下降1g——失血量6ml/kg3.根据血液动力学估计：当失血量占血容量的百分数：10%一般无明显临床表现10-20%面色苍白、精神萎靡、脉搏增快、肢端凉、气急、血压正常或下降20-30%明显苍白、嗜睡、皮肤发花、四肢凉、脉搏细数、脉搏160次/分、呼吸困难、血压下降、尿量减少。30%意识不清、面色死灰、脉搏扪不到、血压测不到当失血量占血容量的百分数：10%补充电解质液即可10～20%早期休克症状，经输液不见好转、不稳定者——输血20%尽早输血，严重病例开始可直接推注5-10ml/kg输血输液的疗效：患儿安静、面色红润、皮肤毛细血管充盈良好，四肢暖，脉搏血压正常，尿量2ml/kg/h，一般情况稳定，提示出血已停止。输液速度放慢3ml/kg/h，输液改为生理维持液，粪便潜血转阴后可开奶。4.置胃管1）充分减压可减少胃的含血量，利于凝血，防止溃疡加重，利于损害修复。2）洗胃1%碳酸氢钠或温盐水洗胃1～2次。3）胃管内注入去甲肾上腺素：去甲肾上腺素8mg溶于冰NS100ml，10-20ml/次，保留30分钟，再吸出，可反复灌洗。4）胃管内注入西咪替丁或者云南白药止血，注入黏膜保护剂蒙脱石、磷酸铝凝胶。5.抑酸剂新生儿应用尚有争议，必要时静滴西咪替丁15-20mg/(kg.d)加入生理盐水20ml，15-30分钟滴注，每天1-2次。6.内镜下止血7.外科手术止血：1)积极内科治疗仍出血不止2)血压难以维持稳定3)每日输大量血4)疑为肠坏死及穿孔时。谢谢！出血量的估计：出现黑便50-100ml/天少量——无呕血及肉眼血便，胃液或大便潜血（+）——出血量＞5-10ml中量——间歇或持续呕血/肉眼血便，不伴循环障碍大量——一次出血200ml，短期内呕出或排出大量鲜红或暗红色血+循环衰竭，临床出现休克症状，或者24小时内丧失循环血量的20-25%