冠心病的康复治疗

冠心病的康复治疗主讲人：李新霞西乡县人民医院前言•冠心病是严重危害人类生命健康的疾病。近年来，随着我国人民生活水平的提高，冠心病的发病率呈现逐年上升趋势，因得冠心病而致残和致死的人数也在不断上升。由于冠心病是一种受多基因控制及多因素影响的疾病，临床上还没有一种从根本上治疗冠心病的方法；同时随着社会的进步，人们对个人生活质量的要求在不断提高，因此冠心病病人的康复治疗正在受到越来越多的重视。1．治疗目标（ǀ期康复）•低水平运动实验阴性：可以按正常节奏连续行走100～200米或上下1～2层楼而无症状和体征。运动能力达到2～3METs,能够适应家庭生活，使患者理解冠心病的危险因素及注意事项，在心里上适应疾病的发作和处理生活中的相关问题。康复治疗方法•活动一般从床上的肢体活动开始，包括呼吸训练。肢体活动一般从远端肢体的小关节活动开始，从不抗地心引力的活动开始，强调活动时呼吸自然、平稳。没有任何憋气和用力的现象。在不抗阻运动没有问题的情况下，可以逐步开始抗阻活动。抗阻活动可以采用捏气球、皮球或拉皮筋等，一般不需要专用器械。徒手体操十分有效。吃饭、洗脸、刷牙、穿衣等日常生活活动可以早期进行。（1）床上运动（2）呼吸训练•呼吸训练主要指腹式呼吸。腹式呼吸的要点是在吸气时腹部浮起，让膈肌尽量下降；呼气时腹部收缩，把肺的气体尽量排出。呼气与吸气之间要均匀连贯，可以比较缓慢，但是不可憋气。（3）坐位训练•坐位是重要的康复起点，应该从第一天就开始。开始坐时可以有依托，例如把枕头或被子放在背后，或将床头抬高。有依托坐的能量消耗与卧位相同，但是由于上身直立体位使回心血量减少，同时射血阻力降低，心脏负荷实际上低于卧位。在有依托坐适应之后，患者可以逐步过渡到无依托独立坐。（4）步行训练•步行训练从床边站立开始，以先克服直立性低血压。在站立无问题之后，开始床边步行，以便在疲劳或不适时，能够及时上床休息。此阶段开始时最好进行若干次心电监护活动。此阶段患者的活动范围明显增大，因此监护需要加强。要特别注意避免上肢高于心脏水平的活动，例如患者自己手举盐水瓶上厕所。此类活动的心脏负荷增加很大，常是诱发意外的原因。（5）大便•患者大便务必保持通畅。卧位大便时由于臀部位置提高，回心血量增加，使心脏负荷增加，同时由于排便时必须克服体位所造成的重力，所以需要额外的用力。因此卧位大便对冠心病患者不利。而在床边放置简易的坐便器，让患者坐位大便，其心脏负荷和能量消耗均小于卧床大便，也经常较容易排便。因此应该尽早让患者坐位大便，但是禁忌蹲位大便或在大便时过分用力。如果出现便秘，应该使用通便剂。患者有腹泻时也需要注意严密观察，因为过分的肠道活动可以诱发迷走神经反射，导致心律失常或心电不稳。（6）上楼：•上下楼的活动是保证患者出院后在家庭活动安全的重要环节。下楼的运动负荷不大，而上楼的运动负荷主要取决于上楼的速度。必须保持非常缓慢的上楼速度。一般每一级要求稍事休息片刻，以保证呼吸平稳，没有任何症状。（7）心理康复与常识宣教：•此阶段心理治疗和冠心病常识的宣教是常规内容。患者在急性发病后往往有显著的焦虑和恐惧感。护士和康复治疗师必须安排对于患者的医学常识教育，使其理解冠心病的发病特点、注意事项和预防再次发作的方法。特别强调戒烟、低脂饮食、规律生活、个性修养等。康复治疗方法（ǁ期康复）•1．康复目标•逐步恢复一般日常生活活动能力，包括轻度家务劳动、娱乐活动等。运动能力达到4～6METS，提高生活质量。对体力活动没有更高要求的患者可停留在此期。2．治疗方法•室内外散步，医疗体操（如降压舒心操、太极拳等），气功（以静功为主），家庭卫生，厨房活动，园艺活动或在邻近区域购物，作业治疗。•每周需要门诊随访一次。任何不适均应暂停运动，及时就诊。出院后的家庭活动可以分为以下6个阶段：•（1）第一阶段•①活动：可以缓慢上下楼，但要避免任何疲劳。•②个人卫生：可以自已洗澡，但要避免洗澡水过热，也要避免过冷、过热的环境。•③家务：可以洗碗筷、蔬菜、铺床，提2kg左右的重物，短时间园艺工作。•④娱乐：可以打扑克、下棋、看电视、阅读、针织、缝纫、短时间乘车。•⑤需要避免的活动：提举超过2kg的重物，过度弯腰、情绪沮丧、过度兴奋、应激。（2）第二阶段•①个人卫生：可以外出理发。•②家务活动：可以洗小件衣服或使用洗衣机（但不可洗大件衣物），晾衣服、坐位熨小件衣物、使用缝纫机、掸尘、擦桌子、梳头、简单烹饪、提4kg左右的重物。•③娱乐活动：可以进行有轻微的体力活动娱乐。•④性生活：在患者可以上下两层楼或可以步行1km而无任何不适时，患者可以恢复性生活。但是要注意采取相对比较放松的方式。性生活之前可以服用或备用硝酸甘油类药物，必要时可以先向有关医生咨询。适当的性生活对恢复患者的心理状态有重要作用。•⑤需要避免的活动：长时间活动，烫发之类的高温环境，提举超过4kg的重物，参与涉及经济或法律问题的活动。（3）第三阶段•1.家务活动：可以长时间熨烫衣物、铺床、提4.5kg左右的重物。•2.娱乐活动：轻度园艺工作，在家练习打高尔夫球、桌球、室内游泳（放松性），短距离公共交通，短距离开车，探亲访友。•3.步行活动：连续步行1km，每次10～15min，每天1～2次。•4.需要避免的活动：提举过重的物体，活动时间过长。（4）第四阶段•①家务活动：可以与他人一起外出购物、正常烹饪、提5kg左右的重物。•②娱乐活动：小型油画制作或木工制作、家庭小修理、室外打扫。•③步行活动：连续步行每次20～25min，每天2次。•④需要避免的活动：提举过重的物体，使用电动工具，如电钻、电锯等。（5）第五阶段•①家务活动：可以独立外出购物，短时间吸尘或拖地，提5.5kg左右的重物.•②娱乐活动：家庭修理性活动、钓鱼、保龄球类活动。•③步行活动：连续步行每次25～30min，每天2次。•④需要避免的活动；提举过重的物体，过强的等长收缩运动。（6）第六阶段•①家务活动：清洗浴缸、窗户、可以提9kg左右的重物（如果没有任何不适）。•②娱乐活动：慢节奏跳舞；外出野餐，去影院和剧场。•③步行活动：可列为日常生活活动，每次30min，每天2次。•④需要避免的活动：剧烈运动，如举重、锯木、开大卡车、攀高、挖掘等，以及竞技性活动，如各种比赛。康复治疗方法（Ⅲ期康复）•1、康复治疗目标•巩固Ⅱ期康复成果，控制危险因素，改善或提高体力活动能力和心血管功能，恢复发病前的生活和工作。2、治疗方法•（1）运动方式：包括有氧训练、力量训练、柔韧性训练、作业训练、医疗体操、气功等。（2）运动量：•运动量要达至一定的阈值才能产生训练效应。每次的总运动量为：步行或慢跑10～32km。•运动量的基本要素为：强度、时间和频率。•①运动强度：运动训练所规定达到的强度称之为靶强度，靶强度越高，产生心脏中心训练效应的可能性就越大。•②运动时间：指每次运动锻炼的时间。靶强度运动一般持续10～60min。•③训练频率：训练频率指每周训练的次数。国际上多数采用每周3～5d的频率。4．康复锻炼与药物治疗的关系•康复训练和临床药物治疗是心脏病康复中相辅相成的两个主要方面。适当的药物治疗可以相对增强患者的运动能力，提高训练水平和效果。同时运动训练的有益效应有助于减少用药量，有的患者甚至可以基本停止用药。药物可对患者运动时的心血管反应产生影响，因此在制定运动处方的时候，必须要慎重考虑药物的作用。（1）硝酸甘油•代表药品为硝酸甘油和硝酸异山梨酯（消心痛）。这一类药物有较强的扩张血管的作用，通过降低心脏的前后负荷，降低心肌耗氧量，从而提高患者的运动能力。（2）β-阻滞剂：•普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（美多心安）、阿替洛尔（氨酰心安）等，其药理作用主要是通过减慢心率和降低心肌收缩力，降低心肌耗氧量，从而提高运动能力。在运动训练时，患者的心率增加可明显减小，因而所能达到的靶心率可能低于不用药时。在制定运动处方时，可以参考患者在用药状态下心电运动试验的结果，或以RPE作为尺度。在调整药物剂量时，应相应地改变靶心率或运动强度。在必须停止用药或降低药物剂量时，应相应地改变靶心率或运动强度。在必须停止用药或降低药物剂量时，应注意防止撤药综合征。一般应在两周左右的时间逐渐减少并停止用药。（3）钙离子拮抗剂•钙离子拮抗剂包括硝苯地平（心痛定）、维拉帕米（异搏停）和地尔硫卓（硫氮唑酮）。其主要作用为降低外周血管阻力和心肌的收缩性，从而降低心肌耗氧量，增强运动能力。使用地尔硫卓可轻度减慢心率，而在使用硝苯地平期间，心率可有所加快，因此训练时应注意病人的心率反应。这类药物的典型不良反应与血管扩张有关，包括头痛、颜面潮红以及头晕。踝部水肿和心悸也是常见的不良反应，应与心源性症状鉴别。（4）肾素—血管紧张素转换酶抑制剂•肾素—血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂目前在高血压、心衰和冠心病人的应用日趋广泛。其主要的不良反应是直立性低血压。在运动时要密切注意患者血压反应，特别是在合并使用血管扩张剂或β–阻滞剂时，要有适当和充分的准备和结束活动。该药的另一不良反应是干咳，原因目前尚不明了。•总之，冠心病的康复治疗在冠心病防治中占有重要的位置，是提高患者个人生活质量的重要手段，应加以重视。