11咳论

题解本篇专论咳嗽的病因、病机、分型、临床表现及治疗原则，故名篇。内容提要1.“五脏六腑皆令人咳”和“聚于胃,关于肺”的咳证病机.2.五脏咳和六腑咳的病机和病候.3.咳证的治疗大法.目的要求1.掌握“五脏六腑皆令人咳”和“聚于胃,关于肺”的理论观点.2.理解五脏咳和六腑咳的病机,了解其病候.3.了解咳证的治疗大法.内容分析一、五脏六腑皆令人咳1咳嗽的病变部位《素问·宣明五气》“肺为咳”《素问·阴阳应象大论》：肺“在变动为咳”。《素问·厥论》“手太阴厥逆，虚满而咳。”咳不离乎肺，然不止于肺2咳嗽的病因病机外被风寒等邪气所伤“皮毛先受邪气”“形寒寒饮则伤肺”《灵柩·邪气脏腑病形》内外合邪寒饮停聚“寒饮食入胃”，其寒邪“从肺脉上至于肺”五藏六府皆令人咳，非独肺也五脏六腑咳五脏六腑先受邪气肺咳肺脏先病五脏六腑3.咳与四时气候的关系五脏在各自所主节气感受相应的时令之邪肺咳病五脏对相应季节时邪的易感性，也反映出《内经》四时五脏发病观。林佩琴《类证治裁》“五藏各以其时受病”“乘秋则肺先受邪，乘春则肝先受之……”，意义咳嗽的论治要辨明咳嗽的病因病机及其标本关系，用脏腑相关的整体观念认识咳证病机.或治本，或治标，或标本兼治。外邪犯肺，肺失清肃之咳嗽肝火犯肺之咳肾阳虚衰之咳脾虚湿盛之咳二、咳嗽的五脏六腑分证及治疗大法1.五脏咳的病候*肺咳:咳而喘息有音,甚则唾血.*心咳:咳则心痛,喉中介介如梗状,甚则咽肿喉痹.*肝咳:咳则两胁下痛,甚则不可以转,转则两胠下满.*脾咳:咳则右胁下痛,阴阴痛引肩背,甚则不可以动,动则咳剧.*肾咳:咳则腰背相引而痛,甚则咳涎.1.五脏咳的病候•*肺咳:咳而喘息有音,甚则唾血.*心咳:咳则心痛,喉中介介如梗状,甚则咽肿喉痹.*肝咳:咳则两胁下痛,甚则不可以转,转则两胠下满.*脾咳:咳则右胁下痛,阴阴痛引肩背,甚则不可以动,动则咳剧.*肾咳:咳则腰背相引而痛,甚则咳涎.2.六腑咳的病机和病候*病机:五脏之久咳,乃移于六腑——五脏咳不愈,病情发展,累及六腑.(脏病及腑,腑脏同病,病情加重,与脏病出腑——由里出表不同)*病候：胃咳:咳而呕,呕甚则长虫出.胆咳:咳呕胆汁.大肠咳:咳而遗矢(屎)小肠咳:咳而失气,气与咳俱失.膀胱咳:咳嗽而遗溺(尿)三焦咳:(久咳不已),咳而腹满,不欲食饮,(此皆聚于胃,关于肺)多涕唾而面浮肿气逆.3.聚于胃,关于肺原指三焦咳,但因三焦咳是五脏六腑久咳不已而致,故亦是对慢性久咳病机的说明.*久咳脏腑功能障碍水谷不化精微聚于胃咳嗽——肺失宣肃三焦气化失常津液凝聚成痰(经肺脉)关于肺多涕唾——脾胃运化失常面浮肿气逆——三焦气化失常反映了《内经》在治疗咳嗽时对肺胃的高度重视，可视之为临床辨治咳嗽的纲领。咳嗽与胃的关系•其一，胃(脾)为五脏六腑之海--抗病力•其二，胃属土，为万物所归，肺之经脉“起于中焦，下络大肠，还循胃口”—经络•其三，脾为生痰之源—痰肺胃所致之咳是临床上最常见的咳嗽对于各种咳嗽的治疗，除了注意治肺外，还应注重治胃(脾)。在防治上理肺强卫来预防-外邪从皮毛及鼻咽而直接入肺健脾强胃来增强--后天之本，五脏六腑濡养•4.咳嗽的治疗大法*五脏咳:针治其俞(俞为气血所注,治其注入之邪)*六腑咳:针治其合(合为气血所入,治其注入之邪)基本精神:辨证论治.*咳而浮肿:针治其经(经为气血所行,疏通经气,调畅气机)基本精神:辨证论治.病案胡某，女，60岁，85.7.8就诊。咳嗽20余天，服止咳糖浆、甘草片等药物无效。咳而少痰，两胁胀痛，口干苦心烦、嗳气多，胃脘不舒，二便尚调，脉弦滑，舌苔微黄。选自《黄帝医术临证切要》辨证为肝热咳嗽，治以舒肝清热，宣肺止咳，以黛哈散加味。黛哈散12（布包）栀子10黄芩10木瓜10龙胆草10浙贝母10杏仁10天花粉12赤芍药12青皮8生甘草105剂咳而两胁痛是肝咳的典型表现，热久伤津故口干苦心烦，嗳气多、胃脘不舒则是木旺克土的表现。黛哈散为治肝咳的有效方剂，青黛、木瓜配伍善治肝咳之病，因两者均入肝经，青黛咸寒、木瓜酸温，配合无寒温过偏之弊。芍药清热柔肝、天花粉生津止渴，贝母配青皮疏肝和胃，杏仁配贝母止咳，栀子、黄芩、龙胆草清肝经郁热林佩琴《类证治裁》“以四时论之，春季咳，木气升也，治宜兼降，前胡、杏仁、海浮石、瓜蒌仁之属，夏季咳，火气炎也，治宜兼凉，沙参、花粉、麦冬、知母、玄参之属；秋季咳，燥气乘金也，治宜清润，玉竹、贝母、杏仁、阿胶、百合、枇杷膏之属；冬季咳，风寒侵肺也，治宜温散，苏叶、川芎、桂枝、麻黄之属。”（三）小结一，本篇是系统论述咳嗽的病因、病机、症状、治则的专篇。二，本篇认为咳嗽虽主于肺，但与五脏六腑亦皆有关，其中尤以肺与胃的关系最为密切。三、对于咳嗽的病因，本篇从外感和内伤两方面进行认识。并且提出“外内合邪”这一重要的发病学概念。四、从对五脏咳和六腑咳的描述中，可以了解到咳嗽的大致病程转归。同时体现了脏腑辨证的特色，为后世脏腑辨证的发展和完善提供了依据。五、在治疗上提出了具有分经论治思想的针刺治咳原则，这不但对后世治疗咳嗽有所启发，而且对于中医辨证论治体系的建立也有重大指导意义。复习思考题1.为什么“五脏六腑皆令人咳”?这一理论有何临床意义?2.“聚于胃，关于肺”说明什么问题?对临床有何指导意义?3.解释:(1)五脏各以其时受病;(2)聚于胃,关于肺.