房颤合并冠心病患者的抗栓治疗策略

玉田县医院房颤合并冠心病患者的抗栓治疗策略房颤合并冠心病的流行病学美国：超过60%的房颤患者伴发冠心病（2014房颤指南）我国：32.4%的房颤患者合并冠心病（garfield研究）房颤合并冠心病患者，治疗应双管齐下，但同时也会增加出血风险。目前国内外众多指南一致推荐中高危房颤患者应行抗凝治疗，抗凝治疗是中高危房颤患者治疗的基石。血栓类型治疗策略房颤红血栓（静脉）抗凝冠心病白血栓（动脉）抗血小板+抗凝Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteLOREMIPSUMDOLORCHA2DS2-VASC评分危险因素评分充血性心衰/左室功能障碍（C）高血压（H）年龄75岁（A）糖尿病（D）卒中/短暂脑缺血发作/血栓-栓塞（S）血管性疾病（V）年龄65~74岁（A）性别（女性）（Sc）11212111最高评分9血管性疾病指心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块形成等分数治疗策略≥2分需服用口服抗凝药（如华法林）1分口服华法林或者阿司匹林均可，优先推荐华法林0分可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗，推荐不抗栓HAS-BLED出血危险评分危险因素评分高血压(H)异常的肝肾功能各计1分(A)卒中(S)出血(B)INR值不稳定(L)老年65岁(E)药物、饮酒各计1分(D)11或211111或2最高评分9分数危险分层0~2低危≥3分高危AF合并CHD抗栓策略❖WOEST研究比较了华法林和单个抗血小板药物连用，与三联（阿司匹林、氯吡格雷、华法林）抗栓治疗相比的疗效与安全性，结果显示，三联抗栓治疗并不优于双联，并且出血事件显著增加；❖丹麦的一项注册研究纳入了12165例住院期间并发心肌梗死和/或PCI的房颤患者，结果显示口服抗凝药与氯吡格雷连用疗效和安全性等于或优于三联抗栓治疗；❖法国房颤合并稳定型冠心病患者抗栓治疗的CORONOR研究评估了抗血小板药物联合华法林治疗后大出血的发生率、预后及预测因素，结果显示房颤合并稳定型冠心病患者华法林联合抗血小板药物大出血显著增加；❖美国的一项研究纳入了稳定型冠心病合并房颤的患者，结果显示华法林治疗基础上加入抗血小板药物不降低冠心病事件或血栓栓塞的再发，而出血风险显著增高。由此可见，过于积极的抗栓治疗会增加患者的出血风险。对于房颤合并冠心病患者，双联抗栓治疗即可。房颤合并冠心病PCI术临床上面对的问题主要有：❖70%-80%的房颤患者有指征长期服用抗凝药，其中有20-60%患者合并冠心病；❖支架置入后会导致两个主要不良后果——支架内再狭窄和支架内血栓，药物洗脱支架的应用降低了再狭窄的发生，为防止支架内血栓则需要加双抗治疗；❖口服双抗预防卒中的效果明显弱于口服抗凝药物；❖口服抗凝药物不能减少支架内血栓的发生。因此，临床上最为的关键问题是要平衡好缺血与出血风险。针对这一问题，各国指南都怎么说？2014AHA/ACC/HRS心房颤动管理指南房颤合并ACS且CHA2DS2-VASc评分≥2的患者，只要无禁忌症，应服用华法林进行抗凝治疗（I，C）➤房颤行冠脉血运重建（经皮或手术）且CHA2DS2-VASc评分≥2的患者，氯吡格雷（75mg/天）+口服抗凝药双联抗栓治疗是合理的，可不加用阿司匹林（IIb，B）➤房颤患者接受PCI治疗时，应选择裸金属支架以尽可能缩短双联抗血小板治疗时间（IIb，C）2014欧洲非瓣膜性房颤合并急性冠脉综合征和/或接受经皮冠脉/瓣膜介入治疗联合共识2016ESC心房颤动管理指南稳定型冠心病合并有卒中风险的AF患者，择期支架植入术后推荐使用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药物三联治疗1个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件（IIa，B）➤植入支架的ACS合并有卒中风险的AF患者，推荐使用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药物三联治疗1-6个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件（IIa，C）➤未植入支架的ACS合并有卒中风险的AF患者，推荐使用阿司匹林或氯吡格雷和口服抗凝药物双联治疗12个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件（IIa，C）➤双联治疗，尤其是三联治疗，应权衡冠脉缺血事件和出血风险，尽量缩短治疗时间（IIa，B）➤部分病人使用氯吡格雷（75mg/d）加口服抗凝药物的双联治疗可代替三联治疗（IIb，C）总结众多研究探讨房颤合并冠心病患者的治疗策略选择——美国指南：OAC+氯吡格雷，疗效和安全性等于或优于三联抗栓治疗——欧洲指南（2014EHRA及2015）：“4步走”（抗凝&阿司匹林&氯吡格雷）——对接受支架手术的房颤患者：ACCP与ESC两大指南均指出1年后应停用抗血小板药物，长期抗凝