血管性认知功能障碍(东莞市人民医院、香港中文大学陈仰昆博士)

血管性认知功能故障VascularCognitiveImpairment陈仰昆(Y.K.Chen,MD,PhD)香港中文大学医学院内科科学部DivisionofMedicalSciences,FacultyofMedicine,TheChineseUniversityofHongKong提纲血管性认知功能障碍（VCI）概念类型发生率及危险因素临床表现与神经心理学检查影像学治疗VCI的历史Hachiski&Bowler1993年提出VCI的概念CanadianHealthStudygroup1995提出非痴呆型认知功能障碍(Cognitiveimpairmentnodementia,CIND)的概念血管性轻度认知功能障碍(Vascularmildcognitiveimpairment,V-MCI)VCI的定义Vascular:脑血管病的所有原因Cognitiveimpairment:所有程度的智能障碍，包括最轻的片状智能减退-最重的全面智能衰退。(Erkinjuntti,2005.)VCI的分类脑血管病导致的认知障碍多发的皮层/皮层下梗塞导致无症状性梗塞导致关键部位梗塞导致小血管病导致AD伴脑血管病导致a:皮层大面积梗死导致；b:关键部位梗死（如丘脑）所致c:广泛脑白质病变；d:多发腔隙性梗死VCI的机制血管危险因素脑部结构异常改变认知障碍自身因素VCI的发病率65岁以上社区人群：4.8%(V-CIND),6.7%(VCI)(theCanadianStudyofHealthandAging,2002)5%（VCI）（Rockwoodetal,2000)诊所/医院卒中人群：34.7-64%(Moketal,2005;Jinetal,2006)卒中后痴呆(PSD)的发生率卒中后痴呆(PSD)的发生率卒中后1年9-17%发生痴呆（Inzitari1998;Ballard2003;Srikanth2004）卒中后4年内21.5-33%发生痴呆（Tatemichi,1996；Altier,2004）卒中后CIND每年约10%演变为痴呆;卒中后智能正常者仅1-2%演变为痴呆.VCI的危险因素高龄性别（女性）文化教育程度低血管危险因素高同型半胱氨酸血症神经功能缺损程度社会心理因素（抑郁?）VCI的临床表现A(ADLimpairment):日常生活能力下降B(Behavior)：行为障碍C(Cognitiveimpairment):认知障碍临床表现——认知障碍定向力障碍执行功能障碍（VCI常见）（计划性，抽象，概念，判断力等）记忆（听觉记忆，视觉记忆）障碍语言障碍（命名，流畅性，分类找词）注意力障碍（VCI常见）视空间构建功能障碍运动速度（VCI常见）视空间构建颞顶枕交界执行功能前额叶记忆内侧颞叶语言额下回，颞上回，颞顶交界脑区与认知功能域临床表现——行为障碍情感障碍（抑郁/心境恶劣）(VCI常见)精神病性症状（幻觉/妄想）情感失禁激越/攻击行为淡漠游荡/尾随睡眠障碍其他常见合并症状尿便障碍锥体外系症状步态障碍病程进展多样性（与AD不同）突发加重波动阶梯样进展逐渐加重小血管病与VCI特征：广泛脑白质病变和多发腔隙性梗塞。皮层下缺血性VCI是VCI最常见的类型(Bowler2007)。执行功能障碍与思维速度变慢突出。常见合并步态障碍和抑郁。神经心理学评估整体功能评估MMSE(简易智能评分)MoCA(蒙特利尔认知量表)画钟试验(ClockDrawingTest)ADAS-Cog：用于药物临床试验MMSE筛选痴呆敏感，但不适用于筛选MCI/CIND画钟试验痴呆：3分以下可疑损害：3分正常：4分以上筛选痴呆，可靠性稍差蒙特利尔认知量表（MoCA）15分钟包含视空间，命名，语言，记忆，注意力，抽象概念，定向力7大领域电话版（5分钟）下载适用于筛选MCI/CINDMoCA与MMSEMoCA对MCI诊断的特异性（87%），敏感性（90%），阳性预测率91%，阴性预测率89%。Nasreddine，etal,2005VCI影像学表现脑白质病变腔隙性梗塞微出血脑萎缩新鲜梗塞陈旧梗塞/无症状性梗塞脑白质病变（WMLs）1:Fazekasscale，1987脑室旁白质（PVH）皮层下白质（DWMH）2:Wahlundscale，2001DWMHPVH多发性腔隙性梗死微出血（Microbleeds）MicrobleedsonGEsequence88Y,女性,重度痴呆.脑淀粉样血管病（CAA)RadiologyCaseReports,2007内侧颞叶萎缩颞角海马结构血管性痴呆的诊断标准基于病理上血管性痴呆与AD的病理特征在70%的痴呆可共存，一些诊断标准的神经心理学和影像学标准存在主观的人为界定，国际上对现行的血管性痴呆标准提出很多的质疑，并因此催生了VCI的概念。临床药物试验中仍使用严格的VD诊断标准，如NINDS-AIREN。临床研究中应用较多的是DSMIV,DSM-IV-R,ICD-10及ADDTC。血管性痴呆的诊断标准Hachinski缺血评分血管性认知障碍(VCI)的诊断标准有脑血管病的病史或影像学证据有1个以上的认知域损害未达痴呆标准(如DSMIV,ADDTC等）可诊断为V-CIND包括AD合并脑血管病并非认定认知障碍直接由血管性原因引起痴呆的鉴别诊断AD正常颅压脑积水帕金森病合并痴呆路易小体痴呆额颞叶痴呆（Pickdisease）克-雅病(CJD)假性痴呆其他痴呆的鉴别诊断治疗治疗控制危险因素，预防复发荟萃分析显示抗高血压药物（如ACEI）减少痴呆的发生，并独立于降压的效果。卒中后降脂治疗（他汀）减少卒中复发抗血小板糖尿病治疗家庭、社会支持日常生活行为训练认知障碍的药物治疗(包括控制行为障碍）药物治疗胆碱酯酶抑制剂尚无指南推荐使用多奈哌齐：在2个双盲RCT中纳入600例血管性痴呆患者，为期6个月多奈哌齐5-10mg/d治疗，较对照组ADAS-Cog评分显著改善。（Black,2003;Wilkinosn,2003)加兰他敏,酒石酸卡巴拉汀亦有双盲RCT支持有效性（改善日常生活能力，整体智能和行为障碍。药物治疗NMDA受体拮抗剂(如美金刚)尚无指南推荐使用2个双盲RCT纳入900余轻-中度血管性痴呆患者，28周后ADAS-Cog评分显著改善。(Matthew，2006)药物治疗尼莫地平荟萃分析（共13个临床试验）显示尼莫地平对混合性痴呆和多发梗死性痴呆有短期疗效。长期疗效尚不确切。（Lopez，2009）维生素B6，B12，叶酸，维生素E尚无可靠证据精神障碍的药物治疗抑郁:SSRIs精神病性症状：利培酮，奥氮平预后10-20%V-CIND患者于卒中后1年内恢复正常智能。卒中后V-CIND每年约10%演变为痴呆;卒中后智能正常者仅1-2%演变为痴呆.V-CIND5年后约50%演变为痴呆.血管性痴呆与老年性痴呆相比预后相对略好，但存在较高血管性死亡风险。