过敏性休克护理查房

过敏性休克护理疾病查房ICU病例汇报病人资料•床号：J-8床姓名：戚文波•性别：男住院号:20410899•年龄：39岁文化程度：高中•入院时间：2014.06.11•入科诊断：1.休克原因待查：过敏性？感染性？；2.左第6、第11肋骨骨折；3.多处挫伤现病史•因“外伤致左侧胸部等多处疼痛10天”入院。患者10天前因打伤致左胸部等多处疼痛，伤时无昏迷史，无呼吸困难，无腹痛，无四肢活动障碍，无显性出血。伤后即来本院就诊，当时查腹部B超、头颅CT、胸片均未见明显外伤性改变，给予对症治疗后一直感胸部疼痛，尤以咳嗽时加剧，遂再次来我院复查胸片，提示左侧第6、第11肋骨骨折，收住我院心胸外科。既往史•既往体健，否认药物、食物过敏史，否认有高血压、糖尿病、结核等病史，否认外伤、手术、输血史。病程•6.1312:30患者突然出现腹部不适，恶心呕吐，继而寒战，肢体发麻，当时SPO2、血压、血糖均正常，即予甲强龙针40mg静推，枢丹针对症治疗。13:00仍诉下肢酸麻不适，无明显胸闷气促，有恶心。13:50出现血压下降，BP75/34mmHg，予多巴胺、阿拉明针升压治疗。大汗淋漓，高热，T：39.5℃，伴有寒战。面罩吸氧下（FiO240%)SPO290%，心率127次/分，律齐，呼吸急促，听诊双肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿罗音。15:00出现意识模糊，呼之能睁眼，但无法正确对答，伴上肢轻微抽动，血压仍偏低。病情危重，经ICU会诊后经家属同意后转科治疗。病程•6.1315:30转入ICU，当时意识不清，瞳孔不对称，肌强直明显，腹部有压痛，右上腹有反跳痛，腹肌略紧张，肠鸣音活跃。T：39.5℃，心率100-130次/分，予肾上腺素针、甲强龙针、葡萄糖酸钙针、补液、升压等抗过敏抗休克，激素抗炎，抑酸护胃，化痰护肺，禁食，特级护理，吸氧，适当镇静等对症处理。•患者起病急骤，休克及发热原因不明确，需考虑感染引起，予查血常规+CRP、痰培养、血培养及PCT-Q等相关检查进一步明确感染情况。查后血象不高，肺部无明显罗音，感染依据不足，且患者起病为输液（中成药制剂：参麦）后不久，故不能排除药物过敏引起。病程•6.14患者意识转清，双侧瞳孔等大对称，2mm，光反应灵敏，血压在升压药维持下基本稳定，上胸壁片状红斑，肺部可闻及少量湿罗音，双肺底呼吸音低。主诉有胸闷不适，腹痛，腹肌略紧张，腹部有压痛，右上腹明显，伴有反跳痛，肠鸣音活跃。后因SPO2下降予气管插管，机械通气+高频吸氧。昨尿量3950mL，总进量4910mL。血气分析：PH7.33，PaCO235mmHg，PaO2142mmHg，HCO318.5mmol/L，BE-6.6mmol/L。PCT-Q73.28ng/mL，CRP47.5mg/L，血淀粉酶165U/L，Hb139g/L，WBC16.5x10^12/L，RBC4.5x10^12/L，PLT34x10^9/L。PT33s，D-二聚体＞4000ng/mL。腹部彩超提示胆囊壁增厚，肝偏大，腹腔积液。考虑存在感染性休克，腹腔感染？加用泰能0.5Q6H、万古霉素0.5Q8H加强抗炎，洛赛克制酸护胃，乌司他丁减少炎性渗出，补充白蛋白，血浆，血小板，人工胶体，禁食，胃肠减压，监测血气电解质血糖。病程•6.15患者镇静状态，气管插管，机械通气+高频吸氧，病情极不稳定，SPO2最低下降至88%，大剂量血管活性药物（肾上腺素、去甲肾上腺素）维持下心率血压不稳定，T最高：39.6℃，腹肌紧张，肠鸣音弱。胸腹部潮红样皮疹仍存在。腹部CT提示双侧肾周、后腹膜、十二指肠及胰腺、胆囊周围、盆腔等多处积液。腹水常规提示李凡他试验阳性，有核细胞1020/uL。肺部CT提示左侧局部肋骨骨折，两侧胸腔积液伴两肺受压改变，部分肺组织膨胀不全，两肺多发渗出性病变，上纵膈少量积气，少量腹水。予肛温监测，动脉测压，监测、控制血糖，利尿，输血浆、血小板、白蛋白、人工胶体等继续抗休克治疗。病程•6.16患者镇静状态，RASS评分-3分，继续气管插管，机械通气+高频吸氧，肾上腺素、去甲肾上腺素小剂量维持，体温最高：39.6℃，腹肌略紧张，肠鸣音未闻及。胸腹部潮红样皮疹未退。各项感染指标均偏高，全院会诊考虑感染性休克存在，同时浙一医院ICU主任会诊考虑过敏性休克。继续抗感染，抗休克，生命支持，控温仪控温，。•6.17肠鸣音可闻及，无腹胀腹泻，停胃肠减压改鼻饲流质，监测胃残留量。控温仪控温下体温36.5-39.5℃。余治疗不变。•6.18腹平，右上腹肌稍紧张，墨菲征阳性，肠鸣音可闻及，移动性浊音阳性。各项检查提示治疗有效，继续加强动态评估。病程•6.19患者气道内血性痰液增多，利尿后颜色有所转淡，予邦亭针止血观察，仍有发热，36.5-38.2℃。开始缓慢鼻饲低浓度百普力，停用生长抑素。•6.20继续镇静状态，机械通气+高频吸氧，但整体情况较前好转，去甲肾上腺素针已停，痰找优势菌找到G+球菌，继续抗感染，补充白蛋白，加强利尿等治疗。•6.21控温仪控温下体温36.8-38.4℃，痰培养提示鲍曼不动杆菌3+，肺炎克雷伯菌3+，ESBL阴性。凝血谱基本正常。停用镇静剂后意识转清，脱机试验呼吸平稳，予遵嘱拔除气管插管，改经面罩吸氧，呼吸基本平稳。病程•6.22患者意识清，呼吸平稳，咳嗽有力，无胸闷气促，无新发皮疹，口唇及周围、右上额、眼周局部出现疱疹。双眼结膜充血，腹平，右上腹肌稍紧张，墨菲征阴性，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。B超提示腹水减少。生化提示肝肾功能血淀粉酶好转，BNP523.6pg/ml，cTn-I0.368ug/L。主要的护理问题•组织灌注量不足与有效循环血量减少有关•气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关•活动无耐力与高热、有效循环血量的不足、镇静剂的使用、气体交换障碍等有关•体温过高与感染、组织灌注不足等有关•潜在并发症多脏器功能衰竭（MODS）等护理目标•体液维持平衡，各种循环得到改善•微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围•机体逐渐恢复体力，得到明显改善•体温维持正常，感染发生后被及时发现和处理•未发生其他并发症护理措施--组织灌注量不足•取休克体位，以增加回心血量，同时做好保暖工作。•补充血容量：快速建立两条及以上的静脉通路，连续监测血压、尿量等，补充白蛋白，血浆，血小板，人工胶体等。•纠正酸碱平衡失调，及时监测血常规、凝血谱、血气、生化、电解质等变化，控制血糖，根据结果进行相应处理•观察病情变化：定时监测生命体征，SPO2、意识、口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量、进出量等的变化。•用药护理：使用血管活性药物，并严密监测生命体征变化，严防药液外渗。•合理使用抗生素，积极控制感染，严格执行无菌操作。--气体交换受损•做好每日唤醒计划，及时评估患者呼吸功能，尽早及时的拔除气管插管。•改善缺氧状况：经面罩吸氧，氧浓度为40%，以提高肺静脉血氧浓度。•监测呼吸功能:密切观察病人的呼吸频率、节律、深浅度及面唇色泽变化，动态监测动脉血气，异常情况时及时报告医生，积极做好抢救准备。•保持呼吸道通畅：鼓励病人做深呼吸，协助拍背并鼓励其进行有效咳嗽、咳痰，必要时进行吸痰，定时听诊双肺呼吸音情况等。•使用化痰药护肺，根据痰培养结果遵嘱使用抗生素。•做好口腔护理，保持口腔清洁。--活动无耐力•尽早停用镇静剂，鼓励其在床上做适当的主动运动，以促进机体恢复。•合理饮食或提供营养支持：根据病情指导进食，遵医嘱进行肠内肠外营养，提高机体对创伤的耐受力。•协助病人翻身拍背，保持床单位清洁平整以增加病人的舒适度。•控制高热：持续肛温监测、使用控温仪控温•合理使用抗生素，积极控制感染，严格执行无菌操作。--体温过高•监测体温，控制高热：持续肛温监测、使用控温仪控温。•及时更换被汗水浸湿的衣被，做好病人皮肤护理，保持床单位清洁干燥。•合理使用抗生素，积极控制感染，严格执行无菌操作。--潜在并发症（MODS)•密切观察病人病情，定期监测血气、血象、生化值等，如有异常及时汇报医生。•必要时做好相关辅助检查：如CT、B超、心电图、胸片等。•合理使用抗生素，积极控制感染，严格执行无菌操作。护理评价•体液基本维持平衡，生命体征暂时平稳•各种循环得到改善：意识转清，尿量逐渐恢复正常，呼吸道通畅，呼吸平稳•机体逐渐恢复体力，得到了明显改善•体温已维持正常•暂无发生其他并发症过敏性休克定义过敏性休克（anaphylaxis,anaphylacticshock）是由外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。过敏性休克的表现与程度，依机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别。通常都突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。引起过敏性休克的抗原（多种多样）•药物抗生素（青霉素类、头孢类等）、中药制剂、局部麻醉药（普鲁卡因、利多卡因等）、维生素（硫胺、叶酸等）、诊断性制剂（碘化X线造影剂，碘溴酞）、职业性接触的化学制剂（乙烯氧化物）、内泌素（胰岛素、加压素）、酶（糜蛋白酶、青霉素酶）、抗血清（抗淋巴细胞血清或抗淋巴细胞丙种球蛋白）、化疗药、血制品等。•食物牛奶、蛋类、海鲜、坚果类、巧克力、芒果、菠萝等•动物蝎、蜂、毒蛇等发病机制特异性过敏原作用于致敏个体而产生的IgE介导的严重的以急性周围循环灌注不足及呼吸功能障碍为主的全身性速发变态反应。Ⅰ型变态反应IgE速发相----接触变应原几秒或几分钟发病延迟相----接触变应原后数小时发病药物机体皮肤、消化道、呼吸道症状及过敏性休克等组织胺缓激肽5-羟色胺血管扩张通透性增强平滑肌收缩腺体分泌增加全抗原IgE肥大细胞嗜碱性粒细胞病理本病猝死型的主要病理表现有：急性肺瘀血、喉头水肿、内脏充血、肺间质水肿与出血。镜下：气道粘膜下极度水肿，小气道内分泌物增加，支气管及肺间质内血管充血伴嗜酸性粒细胞浸润，约80%死亡病例并有心肌的灶性坏死或病变。脾、肝与肠系膜血管也多充血伴嗜酸性粒细胞浸润。少数病例还可有消化道出血等。发生时间机体经呼吸系统吸入，皮肤接触，消化系统摄入，以及注射等途径致过敏原进入体内。•50%发生在用药后5分钟内，•80－90％发生在用药后30分钟内•10－20%为迟发反应，在用药后0.5－24h临床特点•血压下降----休克血压80/50mmHg以下•与过敏相关的症状-----皮肤粘膜表现呼吸道梗阻循环衰竭消化道症状中枢神经系统血液系统临床表现1.皮肤粘膜表现是最早出现的征兆皮肤发红，瘙痒，广泛的寻麻疹，血管性水肿;喷嚏、水样鼻涕、声哑2.呼吸道梗阻是最常见的表现，最主要的死因，呼吸困难，紫绀，非心源性肺水肿3.循环衰竭面色苍白、脉搏细弱，四肢厥冷，心动过速及晕厥常是心脏骤停前的主要症状。临床表现4.消化道症状腹痛，腹泻，呕吐，严重的可出现血性腹泻。5.中枢神经系统:恐惧、烦躁、晕厥，随着脑缺氧和脑水肿的加重出现昏迷、抽搐。6.血液系统.血液浓缩，弥漫性血管内凝血(DIC)。实验室及其他检查1、血常规白细胞正常或反应性增高，嗜酸细胞增多。2、尿常规可有蛋白出现。3、血清钠、钾、氯、碳酸氢盐有失蘅的改变。4、血清IgE增高。5、皮肤敏感试验可出现阳性反应。6、心电图可有ST-T段变化或心律失常。7、胸部X线片，有时出现休克肺。诊断诊断：首先要确认休克的存在，其次明确为过敏引起。（1）病史中有注射或应用某种药物或食物后立即发生的全身反应。既往有无类似过敏史。有无哮喘、湿疹等过敏性疾病史及家族史。（2）有过敏性休克的临床表现及实验室检查。鉴别诊断需和其他各种休克鉴别（1）感染性休克：有感染中毒表现。（2）心源性休克：有心肌炎、严重心律失常等心脏疾患的病史。（3）低血容量性休克：有严重失血或水、电解质紊乱的病史。（4）神经性休克：有脑、脊髓损伤史。（5）迷走血管性昏厥：有些患儿在注射后出现面色苍白、恶心、出冷汗、甚至昏厥。平卧后立即好转，无皮疹和瘙痒等现象，藉此和过敏性休克区别。过敏性休克的抢救在抢救中应强调两点:一是迅速识别过敏性休克的发生;就地抢救。二是要积极治疗,特别是