解读办法标准与优质医院创建

学习关注强调聚焦医院评审要点解读中国医院协会评价评估部王吉善联系方式:电子信箱:[e-mail]手机:[phone]学习把握《医院评审暂行办法》中的要求第二条医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价,持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。第四条：……以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。第五条各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。第十七条医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：（一）医院评审申请书；（二）医院自评报告；（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；（五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。第二十一条新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。第二十四条医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。第二十五条书面评价的内容和项目包括：（一）评审申请材料；（二）不定期重点评价结果及整改情况报告；（三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；（四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；（五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。第二十五条书面评价的内容和项目包括：（一）评审申请材料；（二）不定期重点评价结果及整改情况报告；（三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；（四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；（五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。第二十六条医疗信息统计评价的内容和项目包括：（一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息；（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；（三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；（四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。第二十七条现场评价的主要内容包括：（一）医院基本标准符合情况；（二）医院评审标准符合情况；（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；（四）与公立医院改革相关工作开展情况；（五）省级卫生行政部门规定的其他内容。第二十八条社会评价的主要内容和项目包括：（一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；（二）卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；（三）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。第五章评审结论第三十四条各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。第三十五条甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。医院的等级标识必须与等级证书相符。第三十六条卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。第三十七条医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。第三十八条医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。第四十二条医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当及时向卫生行政部门申请提前评审：（一）因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的；（二）省级卫生行政部门规定的其他情形。关注政策规范的落实第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、科学规范的医院内部管理机制三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务-核心标准1四、应急管理-核心标准1五、临床医学教育六、科研及其成果1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。1.3.3（三）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1.3.7（七）根据《统计法》及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。第二章医院服务一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊管理-核心标准1四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、患者的合法权益-核心标准1七、投诉管理八、就诊环境管理2.3.1（一）合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。2.7.1（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。2.8.5（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者的身份-核心标准1二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误-核心标准1四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件-核心标准1十、患者参与医疗安全《医院管理评价指南2008版》第四章医疗质量安全管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进十六、病理管理与持续改进十七、医学影像管理与持续改进十八、输血管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十、介入诊疗管理与持续改进二十一、血液净化管理与持续改进二十二、临床营养管理与持续改进二十三、医用氧舱管理与持续改进二十四、放射治疗管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进二十六、病历（案）管理与持续改进4.3.2（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按照规定报批。4.5.8（八）对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。4.8.1（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。4.8.3（三）有分级查房制度与执行程序，对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要求》，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。4.8.4（四）设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求，处于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏三个阶段的ABCD四步法技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。4.9.1（一）执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。.。。。。。。第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系二、护理人力资源管理三、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测5.3.2（二）依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务试点病房按照《住院患者基础护理服务项目》要求落实到位。第六章医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、信息与图书管理六、财务与价格管理七、医德医风管理八、后勤保障管理九、医学装备管理十、院务公开管理十一、医院社会评价6.1.1（一）依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。6.4.5（五）贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。六、财务与价格管理（一）执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。24医院管理年活动各项要求《2005－2009年医院管理年活动方案》《医院管理评价指南2008版》《医疗质量万里行、大型医院巡查方案》《2008年-2010年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》各种制度规范《医院消毒技术规范》《病历书写基本规范》；《手术安全核对制度》；《临床输血技术规范》；《抗菌药物临床应用指导原则》；《医疗质量安全事件报告暂行规定》；各种办法标准《处方管理办法》；《医疗机构抗菌药物管理办法》；《医院感染管理办法》《医疗技术临床应用管理办法》《医疗机构临床实验室管理办法》《大型医用设备配置许可证》;《临床核医学卫生防护标准》《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》国务院各种法律法规《国家基本药物临床应用指南》；《中华人民共和国鲜血法》；《国家突发公共卫生事件应急预案》《中华人民共和国侵权责任法》《关于公立医院改革试点的指导意见》新医院评审标准含盖的各种法律政策规范共60余部北京市卫生局医院评审的入门门坎优质护理；预约挂号；临床路径；抗生素。强调持续改进过程管理追踪检查法；临床路径；单病种质量管理在标准的设计思路上是一致的，就是按照基本标准；核心标准；与优质标准，程螺旋式递进关系。采纳PDCA循环的管理思想，坚持质量的持续改进。在使用标准与评价方法上采用审核自查报告；现场追踪检查；数据分析；社会评价与周期性评价及专项检查相结合的方法。医院评审的结果应用PDCA的循环方式表达促进医院持续改进的进程追踪者方法学TracerMethodologyPatientTracer–Followsthepatient病人追踪者–跟随病人SystemTracer–Followsthesystem系统追踪者–跟随系统个案追踪是选择标准中所列的跨学科诊疗（高危、恶性肿瘤）病例/或是与系统追踪涉及医院感染控制、用药管理的作为追踪评价个案,按照标准要求检查重点是1.运用获得的相关信息，追踪病人在接受诊疗服务的过程2.评价诊疗服务过程中可涉及科室/或部门之间相互关系与履行职责的情况3.各相关环节的保持服务连续的表现，重点各科室/或部门之间相互合作与协调的情况4.发现各相关环节中潜在的问题药物治疗12345急危重症12345医院感染12345整体护理12345临检病理12345质量指标12345质量管理12345个案追踪评价路径涉及标准要素追踪模式的设计个案的追踪目的：医院整个诊疗服务运行连贯状态，对象：如心肌梗死/or脑卒中临床诊疗服务的团队，重点：病情评估、知情同意、资格授权、临床路径、感染控制、安全管理、临床药学、数据管理路径：急诊、导管室、手