特殊情况下如何优化抗血小板治疗策略

特殊情况下如何优化抗血小板治疗策略？李晓东中国医科大学附属盛京医院权威指南推荐：ACS患者应给予至少12个月双联抗血小板治疗IIIaIIbIIIB2012年ACCF/AHAUA/NSTEMI指南推荐2早期保守治疗者：应给予氯吡格雷75mg/日维持治疗至12个月支架术后者：给予氯吡格雷75mg/日维持剂量，置入DES者维持至少12个月，置入BMS者维持至12个月BIIIaIIbIIIC2012年ESCSTEMI指南推荐1阿司匹林不能耐受者，可用氯吡格雷替代BSTEMI患者，无论何种治疗策略，应给予阿司匹林+ADP受体拮抗剂(如氯吡格雷75mg/日)双联抗血小板治疗至12个月1.StegPG,JamesSK,AtarD,etal.EurHeartJ.2012;33(20):2569-619.2.JneidH,AndersonJL,WrightRS,etal.JAmCollCardiol.2012;60(7):645-81.3.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2012;40(5):353-67.IIIaIIbIIIA2012年中国UA/NSTEMI指南推荐3早期保守治疗者：给予氯吡格雷75mg/日维持至少1个月如能延长到1年则更好接受PCI治疗者(尤其置入DES)，术后给予氯吡格雷75mg/日，并维持治疗至少12个月AB真实世界中，ACS长期抗血小板治疗不理想25%21%6.5%7.8%5.4%患者治疗率(%)•CPACS研究显示：中国ACS患者出院后治疗不理想，氯吡格雷、他汀类等药物出院1年内治疗率下降最为明显；氯吡格雷1年治疗率不足20%。BiYF,GaoRL,PatelA,etal.AmHeartJ.2009;157:509-516.e1.临床现况与指南推荐不一致的原因分析导致抗血小板药物短期/永久停用的常见原因：胃肠道相关（出血或需行内镜手术等）非心脏/胃肠道手术心脏手术患者不耐受、不依从经济/社会因素KovacicJC,LeeP,KarajgikarR,etal.JIntervCardiol.2012;25(5):482-92.MoussaID,ColomboA.CatheterCardiovascInterv.2009;74(7):1047-54.临床实践中抗血小板治疗的优化策略出血风险评估与预防，及出血后应对不同手术的风险评估与围手术期应对系统性患者教育尤以胃肠道出血更为常见出血风险评估是ACS治疗决策的重要组成部分BassandJP,HammCW,ArdissinoD,etal.EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.HammCW,BassandJP,AgewallS,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.2007年ESCUA/NSTEMI指南：出血风险的评估是决策过程的重要组成部分I,B制定治疗方案时应该将出血风险考虑在内。对出血高危患者，应该采用已知可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法(血管途径)I,B2011年ESCUA/NSTEMI指南更新强调：诊断及危险分层推荐：•推荐用已建立的评分工具评估预后及出血风险（如GRACE危险分层、CRUSADE出血评估）I,BCRUSADE评分可有效的评估ACS出血风险SubhenwalS,RachRG,ChenAYetal.Circulation.2009;119;1873-1882.CRUSADE出血评分计算器可从获得对出血后不良结局的深入解析提示临床抗血小板治疗决策需更加谨慎StegPG,HuberK,AndreottiF,etal.EurHeartJ.2011;32(15):1854-64.阿司匹林和氯吡格雷致消化道出血的机制阿司匹林局部作用：直接作用于胃粘膜的磷脂层，破坏保护胃粘膜屏障在胃内崩解，白三烯释放增加也损伤肠粘膜屏障全身作用：抑制COX导致前列腺素（PG）生成减少。PG可以增加和血流量，刺激粘液合成分泌，促进上皮细胞增生氯吡格雷抑制血小板衍生的生长因子后额血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合。抗血小板药致消化道出血的特点1，发生时间服药后12个月内为消化道损伤的高发阶段，3个月达高峰2，与剂量关系3，与剂型关系肠溶非肠溶泡腾片4，与年龄的关系5，与幽门螺旋杆菌感染的关系6，联合用药减少抗血小板治疗消化道出血的处理流程2008年ACCF/ACG/AHA减少抗血小板药物和NSAIDs消化道风险专家共识推荐：BhattDL,ScheimanJ,AbrahamNS,etal.Circulation.2008;118(18):1894-909.抗血小板治疗适应症含1项以上危险因素：•年龄≥60岁•使用类固醇激素•消化不良或胃食管反流病症状检测Hp，如阳性则给予治疗评估消化道出血风险溃疡并发症病史溃疡疾病史(非出血性)消化道出血双联抗血小板治疗联合抗凝治疗是否是PPI等噻吩吡啶类与PPI应用的专家共识推荐AbrahamNS,HlatkyMA,AntmanEM,etal.Circulation.2010;122(24):2619-33.当前，PPIs与氯吡格雷联用可降低氯吡格雷抗血小板作用的支持证据尚不够充分不推荐在低上消化道出血风险患者中常规使用PPI，这些患者因PPI预防治疗所得的获益较少对于既往有上消化道出血，及存在多个上消化道出血危险因素者(高龄、同时使用抗凝药/类固醇/NSAIDs，或Hp感染等)，可给予PPI治疗关于噻吩吡啶类与PPI联用，临床因综合考虑CV事件与GI并发症，积极权衡获益与风险2010ACCF/ACG/AHA：发生出血后抗血小板策略调整需基于缺血与出血风险的平衡BhattDL,ScheimanJ,AbrahamNS,etal.Circulation.2008;118(18):1894-909.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识.中华内科杂志.2009:48(7):607-11.HammCW,BassandJP,AgewallS,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.•对于心脑血管事件高危患者，如ACS、近期行PCI者，建议继续双抗治疗•过早停用抗血小板药物者临床结局更差•出血及出血导致的血流动力学异常也会增加血栓的风险平衡策略缺血出血•对于联合使用多种抗栓药物者，如发生严重出血，应考虑减少药物种类和剂量•急性、严重出血威胁生命时，可能需暂时停药•对小出血者，可在监测下继续服用抗栓药物消化道出血后的应对策略抗血小板治疗根据不同出血状况，调整用药出血治疗急性消化道出血的处理Hp根除治疗内镜检查及治疗临床实践中抗血小板治疗的优化策略出血风险评估与预防，及出血后应对不同手术的风险评估与围手术期应对系统性患者教育如胃肠道内镜手术，心脏手术，非心脏/胃肠道手术根据出血/缺血风险调整择期胃肠道内镜手术者的抗血小板策略2009ACC/ACG白皮书推荐：对于PCI行支架置入者，避免停用所有抗血小板药物；置入DES或BMS后第1个月，避免停用氯吡格雷（即使在使用ASA的情况下）；尽可能延缓择期内镜手术至DES置入术后12个月。BeckerRC,ScheimanJ,DauermanHLetal.JAmCollCardiol.2009;54(24):2261-76.SherwoodMW,WangTY,BeckerRC.CurrTreatOptionsCardiovascMed.2011;13(1):46-56.结合患者特点评估内镜手术的出血风险低危中/高危续用所有抗血小板药物评估血栓风险可行内镜手术，术前暂停氯吡格雷5-7天，应续用ASA如可能延缓内镜手术至血栓风险降低，如不然，术前暂停氯吡格雷5-7天，续用ASA手术止血后，应尽早恢复氯吡格雷与ASA治疗；若患者为高血栓风险，可给予氯吡格雷负荷剂量。CABG围手术期口服抗血小板治疗推荐HillisLD,SmithPK,AndersonJL,etal.Circulation.2011;124(23):e652-735.IIIaIIbIIIBCABG患者术前应给予阿司匹林（100-325mg/d)C拟行择期CABG的患者，为减少输血应：•术前5天停用氯吡格雷和替格瑞洛•术前7天停用普拉格雷BBC拟行紧急CABG的患者，为减少大出血并发症应于术前24小时停用氯吡格雷和替格瑞洛拟行紧急CABG的患者，停用氯吡格雷或替格瑞洛5天、停用普拉格雷7天后进行手术可能是合理的。2011年ACCF/AHACABG指南CABG术前不同时间点停用氯吡格雷对复合终点的影响一项多中心回顾性队列研究，纳入596例需行CABG治疗的ACS患者BergerJS,FryeCB,HarshawQ,etal.JAmCollCardiol.2008;52(21):1693-701.复合终点：再次手术或大出血•所有患者于住院或造影后7天内行CABG治疗(72%接受On-pumpCABG)。•患者分为术前5天内用氯吡格雷(A组)及术前5天内停用氯吡格雷(B组)。CABG术前5天停用氯吡格雷降低患者再次手术和大出血发生风险BergerJS,FryeCB,HarshawQ,etal.JAmCollCardiol.2008;52(21):1693-701.（术前5天内用氯吡格雷）（术前5天内停用氯吡格雷）P=0.04P=0.049对于接受off-pumpCABG者，术前3天停用氯吡格雷的出血风险与未服药者相当MaltaisS,PerraultLP,DoQB.EurJCardiothoracSurg.2008;34(1):127-31.术中出血术后出血氯吡格雷服用情况*P0.05*P=NS*P0.05*P=NS*指与未服药组比较CABG术后口服抗血小板治疗推荐HillisLD,SmithPK,AndersonJL,etal.Circulation.2011;124(23):e652-735.如CABG前未给予阿司匹林（100-325mg/d）治疗，应于术后6小时内启动阿司匹林治疗，并维持终生使用以减少SVG闭塞和不良心血管事件AC对阿司匹林不耐受或过敏的CABG患者，氯吡格雷75mg/d是合理的选择2011年ACCF/AHACABG指南IIIaIIbIIIDAPT显著降低隐静脉桥血管闭塞阜外医院一项单中心、随机对照研究，对比了ASA+氯吡格雷(AC组)与单用ASA(A组)治疗3个月对CABG术后移植血管通畅率的改善作用。GaoG,ZhengZ,PiY,etal.JAmCollCardiol.2010;56(20):1639-43.RRR=33.3%P=0.583P=0.809P=0.043P=0.073RRR=70.7%RRR=58%移植血管闭塞率DAPT是改善静脉桥血管通畅率的独立预测因子CABG术后3个月静脉桥血管通畅相关危险因子的多因素分析GaoG,ZhengZ,PiY,etal.JAmCollCardiol.2010;56(20):1639-43.OR(95%CI)平均桥血管血流0.20.61.01.41.82.22.63.03.43.84.24.65.05.4年龄性别0.6(0.187-1.921)男性（参标）女性是（参标）否是（参标）否ASA（参标）ASA+氯吡格雷RCA（参标）LCxLAD是（参标）否体外循环（参标）非体外循环高脂血症糖尿病抗血小板治疗吻合部位序贯治疗CABG术1.096(0.511-2.353)0.729(0.375-1.418)1.032(0.420-2.540)吸烟是（参标）否1.996(1.015-3.922)1.505(0.683-3.316)0.836(0.293-2.382)1.092(0.423-2.817)1.076(0.509-2.275)1.026(0.985-1.069)1.045(1.005-1.088)0.390P值0.81