经皮肾镜取石术及围手术期护理

经皮肾镜取石术及围手术期护理2017.5教学查房李明明病史介绍杨宗英，女，70岁，患者半月前无明显诱因下出现右侧腰背部疼痛不适，无畏寒发热，无尿频尿急尿痛，未见明显肉眼血尿。当地医院予以抗炎补液等对症处理后好转。2017.5.8外院CT示右侧输尿管上段结石，右肾多发结石，为进一步治疗入我科。入院时T:36.0℃，P:90次/分，R:18次/分，BP:126/84mmHg,既往无慢性病史。患者完善相关术前检查后于5.19在全麻下行右侧经皮肾镜取石术，术后留置尿管一根，右肾造瘘管一根，心电监护，吸氧12小时，予抗炎补液治疗。5.23晨病人尿液颜色淡红，造瘘管未见明显液体引出，恢复良好。概述经皮肾镜取石术，就是在腰部建立一条从皮肤到肾脏的通道，通过这个通道把肾镜插入肾脏，利用激光、超声等碎石工具，把肾结石击碎取出。就是所谓的“打孔取石”。英文简写为PCNL。原理即通过患者腰部开0.5cm左右的切口，建立取石通道，置入肾镜，通过超声气压弹道碎石机或钬激光碎石机将肾内结石，特别是铸型结石、输尿管上段结石击碎后再取出结石，经皮肾镜技术是泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上肾结石及输尿管上端结石方面，与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石术，激光碎石技术等综合处理方法，可以使90%以上肾结石可以免除开放性手术。病因1肾结石有很多发病原因，首先可以确定肾结石发生和饮水有密切关系。2结石的发生，也有可能与病人其它疾病有关系，如有甲状旁腺亢进的患者肾结石发生的机会很高。3结石的发生还与职业有关，如炼钢工人平日出汗很多，就容易出现结石。4发生肾结石，与饮食关系密切，如吃菠菜﹑杨梅﹑可可﹑土豆﹑辣椒等容易促使杂质在尿中沉积的食品。临床表现：(一)疼痛(二)血尿(三)脓尿(四)其它：结石梗阻可引起肾积水、肾功不全，有的病人尚可出现胃肠道症状，贫血等等。辅助检查尿常规检查：主要确定有无感染，以及感染的具体情况。X线检查：目的是确定结石的特点及解剖的具体形态，确定合适的治疗方法。B超：能显示结石的特殊声影，也能评价由肾结石导致的肾积水引起的肾包块或肾实质萎缩等，更可发现X线检查不能显示的小结石。在结石中最常用。内窥镜检查：包括肾镜﹑输尿管镜等经皮肾镜取石术适应症1、所有需开放式手术干预的结石，2、开放式手术后残留和复发性结石;3、有症状的孤立盏结石或憩室内结石;4、体外冲击波无法粉碎及治疗失败的结石;5、输尿管上段梗阻较重或直径1.0cm的大结石;6、输尿管上段结石息肉包裹及输尿管迂曲，7、特殊病人的肾结石禁忌症1、不适合手术和传染性疾病活动期的患者。2、身体严重畸形，不能保持PCNL体位者3、过度肥胖，皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器的长度者。4、神内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核者。5、脾脏或肝脏过度重大，穿刺建立通道过程中可能引起损伤的患者。6、糖尿病或高血压未纠正者。术前护理心理护理：患者担心手术效果及术后的恢复，耐心讲解手术方式，医生的技术水平和手术经验，说明术中术后可出现的不适及应该注意的问题，增加对手术的信心。术前行KUB、IVP、双肾CT、明确诊断并了解双肾功能，行血生化、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸部X线片等检查，以确认病人能否耐受麻醉及手术。做好备皮、配血、皮试、肠道准备，术前12h禁食，6h禁饮，手术前晚及手术当日清晨清洁灌肠，避免因肠道积气影响手术观察及效果。高血压病人应将血压控制在正常范围内。控制及预防感染：活动性尿路感染是经皮肾镜手术的禁忌。因此，围术期需遵医嘱留取尿培养加药敏试验，并使用抗生素控制感染。术前常规静脉使用抗生素可以降低术中、术后肾反流性感染，防止术后败血症发生。术后护理术后给病人吸氧，密切观察生命体征。每隔30min记录1次，如发现脉搏增快、血压下降提示有出血的可能，应及时报告医生。遵医嘱给予补液，维持水电解质平衡，应用抗生素控制感染，常规给予止血药物预防出血，术后禁食，待肠蠕动恢复后，给予流质饮食并逐步改为普通饮食。嘱病人多饮水以增加尿量，利于碎石排出。留置尿管护理保持尿液引流通畅，妥善固定尿管，防止管道受压、扭曲、堵塞，引流管和集尿袋的位置不超过耻骨联合，防止逆行感染。持续开放尿管，减轻膀胱内压，减少尿液反流。每天更换引流袋，保持会阴部清洁，用0.5%碘伏棉球消毒尿道口，每天2次。鼓励病人多饮水，以起到生理性膀胱冲洗的作用。术后5d～7d拔除导尿管，拔管前夹闭尿管1d或2d，夹管期间定时放尿。肾造瘘管护理术后常规留置肾造瘘管。肾造瘘管应妥善固定在床旁，防止扭曲、脱落，保持引流管通畅。观察引流液的颜色、量及性质。如引流液为鲜红色，应及时夹闭肾造瘘管，立即通知医生处理。如果出现造瘘管引流不畅时，可在无菌操作下、生理盐水5mL～10mL冲洗，不可用力过度，以免造成肾脏损伤。肾造瘘管一般保留5d～10d，待尿液转清、体温正常后，行KUB后如无较大结石残留可夹管24h～48h，如无腰部胀痛、发热、漏尿等症状，即可拔除肾造瘘管。如术后持续血尿，则可延长拔管时间，或根据复查时KUB决定是否继续保留肾造瘘管以进行Ⅱ期取石手术。并发症：出血：出血为该类手术最常见的并发症。病人可有不同程度的血尿，一般持续1d或2d;轻微的出血多为引流管刺激和术中碎石时损伤黏膜等有关，经适当的抗感染、止血等处理可缓解。气胸：一般穿刺位置在第10肋以下，不容易损伤胸膜，如穿刺位置在第10肋以上，术后因严密观察病人呼吸情况，并监测血样饱和度，如术后呼吸困难、胸闷及氧饱和度下降等情况，予以吸氧并急查床边X线片，如遇气胸等及时行胸腔闭式引流。感染：术后病人持续高热、寒战或出现败血症性休克等，均为感染所致，加强体温监测，并告知医师，协助做好抗感染治疗。如术后当天出现发热且持续不退，应警惕继续性感染及感染性休克的发生。腹膜后血肿：腹膜后血肿的发生率较低，多为术中穿刺时受损所致，术后应观察病人生命体征及腹部体征，及有无腰背部疼痛及腹胀等，以便早发现，早治疗。严重出血：①术后肾造瘘管引流液持续为鲜红色或者暗红色。②肾造瘘管反复堵塞。患侧腰部剧烈胀痛。③周期性鲜红色血尿(出血间隔为5d～9d)。④术后膀胱内大量血凝块形成⑤血压进行性下降、脉搏进行性加快、血红蛋白进行性下降，甚至出现失血性休克。⑥拔除肾造瘘管后肾造瘘口大量渗血。⑦拔除肾造瘘管后血尿持续不退，尿液反复出现血凝块。⑧拔除尿管后，病人出现下腹胀痛不能排尿，患侧腰部剧烈胀痛。出现以上情况，尤其是当病人出现失血性休克时，立即通知主管医生的同时，马上给予建立2条以上静脉通道以快速补充血容量，抽取血标本进行化验检查，必要时作好配血准备并协助进行相应的处理，经保守治疗无效后，考虑肾脏较大的血管损伤，需要行介入治疗。出院指导1凡取出的结石应交予病人，并常规行结石成分分析，根据结石成分行饮食指导，养成良好的生活习惯，以防结石复发。2嘱病人出院后勤饮水、不憋尿，出院后逐渐增加活动量，但是避免剧烈活动，防止双J管滑脱或移动，如出现轻微血尿及膀胱刺激征，告知病人为正常现象，减少活动量及多饮水可缓解，如出现多量肉眼血尿，并伴有腰胀痛等症状，因及时来院就诊。3.术后2周至1月，遵医嘱返院拔除输尿管内留置的双J管，逾期可致异物生长并引起感染等，并做好出院随访工作。