新生儿血小板减少症

新生儿血小板减少症发病率：NICU：18-35%发生率，和胎龄成反比，73%超低出生体重儿至少发生过1次，800g以下发生比率达85%，801-900g发生率为60%。危害性：出血神经系统后遗症死亡概念血小板150×109/L为新生儿血小板减少症定义及分类•无论足月儿或早产儿血小板低＜150×109/L为新生儿血小板减少症•血小板＜100×109/L（确诊），＜150×109/L（疑诊）。•分度：（100-150）×109/L轻度（50-99）×109/L中度＜50×109/L重度分类：早发型-出生后72小时内（母亲先兆子痫或慢性高血压导致胎盘功能不全）迟发型-出生后72小时后（细菌性或病毒性败血症、单纯疱疹病毒、获得性巨细胞病毒感染或肠道病毒感染、坏死性小肠结肠炎等）新生儿血小板减少的原因分析其他肝素诱导的血小板减少自身免疫性血小板减少同族免疫性血小板减少药物诱发免疫性血小板减少胎儿与母体血小板抗原不相合导致母体产生针对胎儿血小板抗原的抗体—仅破坏胎儿或新生儿血小板继发于母体的自身免疫性疾病如特发性血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮等—破坏母体及胎儿的血小板①先天性:过敏体质的孕妇在妊娠期用某些药物(磺胺类\奎尼丁\对氨基水杨酸钠等)产生特异性抗体—破坏母体及胎儿的血小板②后天性:新生儿使用某些药物(磺胺类\地高辛\吲哚美辛等)继发新生儿免疫性溶血性疾病的血小板减少，严重的新生儿溶血病（如Rh血型不合引起）免疫因素感染先天性或遗传性其他（1）宫内感染：以病毒感染多见，如巨细胞病毒、风疹病毒、疱疹病毒、梅毒螺旋体、乙肝病毒、麻疹病毒和HIV等均可引起（2）围生期感染：以细菌感染为主，多见于金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌感染，如败血症、化脓性脑膜炎、肺炎、肠炎脐炎等先天性：先天性巨核细胞增生不良如血小板减少—无桡骨综合征，先天性代谢病（丙酸血症）遗传性：遗传性血小板减少性紫癜非免疫性因素新生儿硬肿症、巨大血管瘤、呼吸窘迫综合症、血栓性血小板减少性紫癜、先天性白血病、药物引起、Fancono贫血新生儿血小板减少发病机制1.血小板产生受损：血小板产生：TPO产生、巨核祖细胞增生、巨核细胞成熟、血小板释放。75%患儿血小板减少发生在出生时或72小时，多数由于妊娠合并症，如先兆子痫、胎盘功能不全、胎儿宫内生长迟缓及宫内缺氧，引起巨核细胞及血小板生成受损2.血小板消耗增加：a.母亲同种免疫性抗体和自身免疫性抗体通过胎盘途径进入婴儿体内引起b.围产期窒息和严重感染导致DICc.NEC和大的血管瘤3.联合机制：以上多种因素同时存在几种主要的新生儿血小板减少（一）同族免疫性新生儿血小板减少性紫癜a.流行病学：占所有新生儿血小板减少的25%，发病率约1/5000b.特点：血小板具有多种抗原型，其中以PIA1抗原性最强，占人群95%以上。如胎儿具有PIA1阳性抗原，而母亲为PIA1阴性（2-3%），妊娠时母可因输入PIA1抗原血而致敏，（与Rh溶血病相同），产生抗体通过胎盘入胎儿血循环，导致胎儿血小板破坏。c.临床表现(1)第一胎即可发病。占40%-50%，以后胎次受累者为75%(2)出生后数分钟至数小时出现瘀点，以后可见紫癜、瘀斑（以骨骼突出及受压部位明显），头颅血肿，严重者有呕血、黑便、血尿、脐带残端出血、针刺处渗血、颅内出血。(3)黄疸多在生后第2天出现，胆红素为257μmol/L-342μmol/L(4)肝脾不肿大d.实验室检查(1)血小板计数在30×109/L以下，严重者1×109/L，MPV、PDW增大。脐血测定可发现血小板减少，血小板减少持续时间平均2周。(2)白细胞正常，贫血少见，出血严重者有贫血，网织红细胞及有核红细胞增加。(3)出血时间、血块收缩时间延长，凝血时间正常，Coombs试验一般阴性。(4)骨髓象主要表现为红细胞系统及巨核细胞系统增生活跃。(5)高间接胆红素血症。e.诊断(1)先天性血小板减少(2)生后不久出现出血现象(3)母亲血小板计数正常，且无出血倾向，无特发性血小板减少性紫癜病史或服用能引起免疫性血小板减少的药物的历史(4)新生儿无其它可致血小板减少的疾病，如感染、窒息、用药、血管瘤、硬肿等(5)肝脾不肿大，常伴有黄疸(6)Coombs试验一般阴性(7)能检测出母、儿血小板抗体（HPA1,3,5)，可确诊f.治疗(1)血小板30×109/L以上，出血不严重，不作处理，数日到1-2周可自然回复(2)血小板30×109/L以下或出血严重，采取以下处理①肾上腺皮质激素应用：强的松1-2mg/Kg.d，疗程1月②换血疗法：血小板抗原匹配的血（P1A1抗原阴性）③血小板输注：用正常的血浆洗涤患儿母亲的血小板或PIA1阴性的血小板。如无上述血小板，有学者建议可用一般献血员血小板加γ球蛋白静注。④输注新鲜血：与患儿血小板同型的新鲜全血⑤输注丙球（400mg/Kg.d，5天或1g/Kg.d，2天）⑥黄疸者光疗g.预后未治疗病例死亡率12%-14%，治疗有效者常在生后2-3周血小板高于60×109/L。（二）自身免疫性血小板减少a.病因：母患原发性血小板减少（ITP)或红斑狼疮：怀孕时抗体可通过胎盘进入胎儿血循环破坏血小板。b.临床表现：(1)临床表现与同种免疫血小板减少相似(2)重症很快出现出血现象，轻症可3周后发病(3)血小板减少持续时间平均1月，个别4-6月(4)肝脾不肿大。当出现紫癜或出血时，可见黄疸现象c.实验室检查：(1)血小板常为（5-10）×109/L，应动态观察，注意血小板大小(2)Hgb正常，出血量多时有贫血，有核红细胞及网织红细胞增多，红细胞形态正常(3)胆红素可增加，以间胆为主，常在出生24小时后发生(4)骨穿：巨核细胞数增加，形态不成熟d.处理(1)母亲如确诊ITP，产前2周使用强的松10-20mg/d，并且检测母血中血小板抗体及胎儿头皮血血小板计数，如血小板计数低，应选择剖宫产(2)新生儿如仅有瘀点和血小板减少者，不用激素。(3)严重出血者或血小板30×109/L可考虑使用强的松2mg/kg.d或地塞米松（0.5-1mg/kg.d），疗程一般1-2周。(4)当血小板10.0×109/L，可考虑输血小板、新鲜全血、换血等，母血禁用(5)当血小板3.0×109/L，无论有无出血，应给IVIGe.预后本病为自限性，一般几周至4个月消失，死亡率约7%-10%。如产前使用激素，选择性剖宫产，输注血小板，对严重出血者使用激素，可明显降低死亡率。其他主要的新生儿血小板减少•药物所致血小板减少性紫癜•新生儿溶血病并有血小板减少•感染性血小板减少•先天性或遗传性血小板减少•血小板减少伴巨大血管瘤母亲母有出血（包括药物和疾病所致）、子女紫癜、孕期风疹史及血小板减少1.母特发性血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮或药物所致新生儿血小板减少性紫癜2.遗传性血小板减少性紫癜母无出血、子女紫癜、孕期风疹史及血小板数正常肝脾不肿大1.同种免疫性血小板减少性紫癜2.药物所致的血小板减少紫癜3.早发先天性再生障碍性贫血4.血栓性血小板减少性紫癜5.新生儿某些危重症、DIC等肝脾肿大1.感染性血小板减少性紫癜（细菌性败血症、先天性梅毒感染）2.先天性白血病3.溶血合并血小板减少性紫癜先天畸形1.风疹综合征2.巨大血管瘤3.血小板减少伴挠骨缺失诊断与鉴别诊断治疗方法•补充血小板•促进血小板产生•减少血小板破坏主要手段血小板输注血小板生成素白介素11（IL-11）其他治疗方法静脉丙球、激素临床实验TPO和IL-11•2008年两种新的TPO产品被应用于慢性复发性ITP，但在新生儿方面尚无相关研究。•用法：rhTPO皮下注射300u/Kg，疗程14d，IL-11皮下注射25-50ug/Kg，疗程7-14d。•在新生儿中尚待进一步研究。血小板输注指征当血小板减少或血小板功能缺损时，可以考虑输注。但不是任何原因引起的血小板减少症都适用。明确指征:血小板减少或功能异常引起的活动性出血•何时需要输注血小板，目前仍无定论。根据有限的研究结论，目前推荐胎龄＜33周的早产儿和临床情况不稳定的新生儿生后第1周输注血小板的标准为PLT＜50×109/L，1周后PLT＜30×109/L才予输注。只有当患儿存在活动性出血时血小板输注指征才放宽到＜100×109/L。（一）血小板输注与ABO关系1、尽可能使用ABO相同的血小板。这是因为ABO血型相同的血小板存活时间长于ABO血型不同者，且分离血小板时难免混入红细胞2、用ABO不同的血小板可能会引起血小板输注无效。血小板选择（二）RhD与血小板输注1.Rh阴性血小板在ABO血型相同、配血相合前提下可输注给Rh阳性患者2.Rh阴性患者一般只能接受同型输注，但紧急情况下，无抗体时可输注Rh阳性血小板。注意有可能产生抗体，以后则只能输注Rh阴性血小板。3.特殊情况下，若RhD阳性血小板输注给可能怀孕的RhD阴性妇女时，可考虑使用抗—D免疫球蛋白阻止其致敏（三）γ辐照的血小板有输血相关移植物抗宿主病(TA-GVHD)危险的患者应接受辐照的血小板。最低照射剂量为25Gy包括：先天性免疫缺陷症、骨髓移植受者、实体器官移植的免疫低下受者、接受直系亲属血液者等剂量•年长儿如血小板减少不是由于破坏增加，则给1u/5kg，可使患儿1小时后血小板增加50×109/L•足月儿1u/3kg，可使血小板增加(75-100)×109/L，如为破坏性血小板减少，则剂量及输注次数增加（根据血小板反应决定）•如为同族免疫性血小板减少，则用1u洗涤后母亲血小板替代治疗•浓缩血小板0.1-0.2单位/Kg血小板输注疗效评估1、止血效果（治疗性输注最重要的指标）2、外周血血小板计数（预防性输注）血小板治疗禁忌症血小板输注禁忌症血栓性血小板减少性紫癜（TTP）肝素诱导血小板减少症（HIT）输血后紫癜(PTP)血小板输注不良反应1、细菌污染2、非溶血性发热反应和过敏反应3、巨细胞病毒的传播4、血小板输注无效（PTR）5、输血相关的肺损伤（TRALI）6、输血相关性移植物抗宿主病（GVHD）7、输血相关的免疫抑制（TRIM）8、血浆引起的不良反应等血小板输注无效(一)血小板输注无效的概念:多次输入血小板后，由于产生了免疫相关及非免疫相关因素的影响，致使血小板输注无效，出血趋势不减轻，甚至加重出血。发生率30-70%，此外还可引起发热反应或输血性紫癜。2次及2次以上输注血小板效果都不好(二)血小板无效输注的判断标准1、临床表现:出血趋势不减轻，或出现输血性紫癜、出血加重2、实验室:血小板计数较输注前又有下降.CCI（血小板增高指数）PPR（血小板回收率）1注：全血容量=体表面积×2.5P=2/32注：体表面积=0.0061×身高（cm）+0.0128×体重（kg)-0.01529若：24hCCI4.5×109/L或PPR20%为无效或1hCCI7.5×109/L或PPR20%为无效(三）血小板输注无效的原因1、免疫性（17.5%）：ABO血型不合(多次输注后)HLA（人类白细胞抗原A系统）抗原不合2、非免疫性(67.5%)：发热、感染DIC脾肿大药物治疗(二性霉素、万古霉素、环丙沙星等）1、免疫为主：（1）采用配型相合的血小板输注（2）去白细胞的血小板输注（3）大剂量静脉丙种球蛋白的输注（4）血浆置换（5）输注前加用肾上腺皮质激素等药物（6）冰冻保存自身血小板等(四)血小板输注无效的处理2、非免疫为主：（1）积极治疗原发病，控制感染，纠正DIC（2）适当增加血小板输注数量及次数（3）尽可能输注24h内采集的新鲜血小板（4）脾肿大者，需增加每次输入的血小板数量，脾切除可纠正此情况（5）病人情况许可条件下，避免使用万古霉素、环丙氟哌酸等总结•血小板减少在新生儿中常见•早产儿早发的血小板减少通常与胎盘功能不全、IUGR、妊高症有关，一般呈轻中度，有自限性。•早产儿晚发的血小板减少通常和败血症、NEC有关，一般呈重度，需要输注血小板。•足月儿早发与同族免疫、自身免疫、遗传有关；晚发与感染、药物有关。•血小板输注的量、时机和效果需根据指南进行评估。