郭少磊第四章医疗质量管理(1-4)

第四章医疗质量安全管理与持续改进标准解读及难点分析1目前工作准备2内容标准分布名称节条款核心条款（★）第一章功能定位和职能任务516254第二章基本医疗服务725355第三章患者安全1024264第四章医疗质量安全管理与持续改进13701666第五章护理管理与质量持续改进525462第六章公共卫生服务12465612第七章乡镇卫生院管理12601126合计6426646642•C1——医院必须具有的制度、标准、规范、方案•C2——强调制度中的重点工作•C3——强调培训、知晓情况•C4——数量、指标上的规定•B1——督导、检查、分析、总结•B2——有措施和方案•A——持续改进有成效评审条款的概括一、医疗质量管理组织（5）评审标准评审要点准备材料4.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。【C】1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。3.院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。1、医院质量与安全管理委员会及其他委员会成立及调整文件、委员会职责。2、医院质控组织网络图3、医院质量与安全管理委员会及其他委员会职责4、院长办公会质控汇报会议记录5、院周会通报质量考核会议记录6、各职能科室每月考核记录【B】符合“C”，并院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。1、医院质量与安全管理委员会及其他委员会会议记录2、院长办公会质控汇报会议记录3、院周会通报质量考核会议记录4、各职能科室每月考核记录【A】符合“B”，并1.院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。2.院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持1、质量控制科人力配置情况2、医院质量管理架构图3、质量控制分析评价反馈制度4、医院质量与安全管理委员会及其他委员会职责、各职能科室工作职责、科室质量与安全管理小组职责4.1.1有医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作。科（室）主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。4.1.1有医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作。科（室）主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。评审标准评审要点准备材料4.1.1.2科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。【C】1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。3.有科室质量与安全管理制度并落实。4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。1、各科室质量与安全管理小组人员组成2、见各科室质量与安全管理小组活动记录本（实地考察）【B】符合“C”，并1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。1、见各科室质量与安全管理小组活动记录本（实地考察）2、科室持续改进记录【A】符合“B”，并1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。4.1.2实行医疗质量责任追究制。明确专（兼）职管理人员具体负责，对医疗质量行使指导、检查、考核、评价和监督职能，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。评审标准评审要点准备材料4.1.2.1有医院质量与安全管理委员会，人员构成合理，职责明确【C】1.有医院质量与安全管理委员会。2.院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导医院质量与安全管理委员会和协调各相关组织工作。1、各科室质量与安全管理小组人员组成2、见各科室质量与安全管理小组活动记录本（实地考察）【B】符合“C”，并医院质量与安全管理委员会人员构成合理，能履行职责，确保发挥管理组织功能。1、见各科室质量与安全管理小组活动记录本（实地考察）2、科室持续改进记录评审标准评审要点准备材料4.1.2.2医院质量与安全管理委员会承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，技师反馈，落实整改。【C】1.承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能，工作有记录。2.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估，工作有记录。3.定期分析医疗质量评价工作的结果。1、医院质量与安全管理委员会成立文件及职责2、各委员会成立及调整文件、职责、会议记录【B】符合“C”，并对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能，提出改进方案。4.1.2实行医疗质量责任追究制。明确专（兼）职管理人员具体负责，对医疗质量行使指导、检查、考核、评价和监督职能，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。评审标准评审要点准备材料4.1.3.1医疗、护理等职能部门负责组织实施医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，建立多部门质量管理协调机制。【C】医疗、护理等管理职能部门根据乡镇卫生院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。1、各职能科室每月考核记录2、科室质量考核标准3、院级重点工作目标4、预算指标考核5、重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。6、每月质量考核月报及质控总结7、各职能科室每月质量考核报表【B】符合“C”，并1.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。2.有多部门质量管理协调机制。1、质控科工作职责2、职能科室联席会议制度、会议记录材料（院办）3、三会一查确定事项督办制度；【A】符合“B”，并医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显。4.1.3医疗、护理等职能部门负责组织实施医疗质量与医疗安全管理工作，落实持续改进方案，建立多部门质量管理协调机制。二、医疗质量管理与持续改进(13)4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。评审标准评审要点准备材料4.2.1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。【C】1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。医院综合目标管理绩效考核相关文件【B】符合“C”，并1.落实医疗质量考核，有记录。2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。1、每月质量考核汇总、月报2、院长办公会质控汇报会议记录3、院周会通报质量考核会议记录4、质量考核月、半年、年总结分析【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。质量考核月、半年、年总结分析评审标准评审要点准备材料4.2.1.2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。【C】1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。2.有重点部门（急诊室、手术室、产房等）的管理标准与措施。3.有主管职能部门监管。1、质量考核标准2、重点部门（急诊室、手术室、肾内科、特检科、介入中心、ICU、产科儿科等）的质量考核标准3、各职能科室每月考核报表【B】符合“C”，并1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。B：1、质量考核月报2、质量考核年总结【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。4.2.2建立健全并严格执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。评审标准评审要点准备材料4.2.2.1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。【C】1.有符合法律法规、规章规范及相关标准的乡镇卫生院质量管理制度，且符合本院实际。2.质量管理规章制度有明确的核心制度。一、医院制度汇编（贯彻国家、省市各项制度的同时，结合医院工作实际制定）二、医疗管理工作制度汇编（有明确的核心制度）【B】符合“C”，并能够覆盖本院医疗全过程。1、医院制度制定和修改的规定【A】符合“B”，并能够定期修订和及时更新卫生院质量管理制度。1、关于重新修订医院规章制度、岗位职责、工作流程、应急预案、诊疗规范等相关资料的通知评审标准评审要点准备材料4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。【C】1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关质量管理制度。3.有主管职能部门监管。1．医疗管理制度汇编，核心制度。2．有医院及科室层面关于医疗制度的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。3.1、参加2-3个科室早交班、了解交接班制度、疑难病例讨论、死亡病例讨论、术前病例讨论等核心制度落实情况3.2、抽查内、外、妇医务人员接受培训时间与核心制度掌握情况【B】符合“C”，并院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。4.2.2建立健全并严格执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。此项检查标准现场评价•路径一：•查看职能部门有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度→提问医务人员相关制度执行情况→评价制度执行的同质性•路径二：•到临床科室查看运行病历→查看制度的执行情况（提问相应人员）→了解病人医务人员的制度落实情况→对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流程→考证质量管理部门对制度的制定、培训、督导、监管情况4.2.2建立健全并严格执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。评审标准评审要点准备材料4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。【C】1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。一.关于诊疗指南、操作规范的通知或文件二.关于规范和指南的培训三.检查各科室的业务学习情况，找一下通知（今年的和以前的）四.修订诊疗规范的通知五.新的诊疗规范的电脑截图【B】符合“C”，并1.各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南编印成册，每个员工在任一科室都能方便查阅到。2.对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。医务科日常督导【A】符合“B”，并1.各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南有网络版，每个员工在院内任一互联网终端都能方便查阅到。2.能够根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。4.2.3开展医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”强化训练，做到人人达标。评审标准评审要点准备材料4.2.3.1强化医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核，做到人人达标。【C】1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。4.有指定部门或专职人员负责实施。1.“三基三严”培训计划与实施方案-----制度汇编2.年度培训计划3.培训场地照片【B】符合“C”，并落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。1、各季度考核通知2、各季度考核成绩3、技能考试成绩4、医师培训课件、签到资料、成绩单【A】符合“B”，并在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%。评审标准评审要点准备材料4.2.4.1有医疗风险管理方案。【C】1.有医疗风险管理方案，包括