慢阻肺急性加重诊断和治疗新进展-蔡柏蔷

慢阻肺急性加重诊断和治疗新进展北京协和医院呼吸内科蔡柏蔷慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2014年修订版）慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组2014年34卷第1期1页诊疗方案InternationalJournalofChronicObstructivePulmonaryDisease刊登“共识”英文版慢性阻塞性肺疾病急性加重－中华人民共和国专家共识2014年4月25日一、AECOPD概述AECOPD定义COPD急性加重是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。－2014GOLDCOPD全球策略如果胸片出现肺部阴影，符合感染表现，则诊断为社区获得性肺炎。--2011年欧洲成人下呼吸道感染的诊治指南COPDExacerbation:Definition•AnexacerbationofCOPDisaclinicaldiagnosisofexclusion,madewhenapatientwithCOPDexperiencesanacuteworseninginrespiratorysymptoms(typicallycough,sputumquantityandpurulence,and/ordypnoea),andinwhomnoalternativespecificcauseforthatdeteriorationhasbeenidentifiedbyclinicalexaminationand/orcorroborativetesting.•Theworseninginrespiratorysymptomsmayormaynotwarrantachangeinunderlyingtherapyandthesymptomswilltypicallyresolveoveraperiodofdaystoweeks.2014年欧洲呼吸学会：ERS/ATSdraftPositionpaper.72014年ERSAECOPD指南推出新定义AECOPD是一种临床除外诊断。COPD患者呼吸系统症状出现急性加重（典型表现为呼吸困难、咳嗽、痰量增多和/或痰液呈脓性）。临床和/或实验室检查没有发现其他可以解释的特异病因。通过以下治疗，呼吸系统症状的恶化可能改善，但也许不能改善，典型的症状将在几天至几周内缓解。1.AECOPD的病毒感染Hurst,J.R.,Wedzicha,J.A.,2004.Chronicobstructivepulmonarydisease:theclinicalmanagementofanacuteexacerbation.PostgradMedJ80,497-505.鼻病毒冠状病毒流感病毒腺病毒呼吸道合胞体病毒（RSV)副流感病毒AECOPD病毒感染率以鼻病毒和RSV最为常见9接种鼻病毒后气道微生物群的改变Molyneauxetal.AmJRespirCritCareMed188,1224-1231.与基线水平相比，COPD组在接种鼻病毒后第15天细菌群落差异度显著增加；对照组无明显变化。*P〈0.001无相同类群类群完全相同10•感染鼻病毒后，COPD组气道细菌载量明显增加，伴随机会性致病菌流感嗜血杆菌的显著繁殖，对照组无此现象。•预示鼻病毒感染COPD患者，可改变呼吸道微生态，并可能促成二次细菌感染。•细菌来自已经存在的基础菌群，而不是获得新的细菌菌属。研究结论Molyneauxetal.AmJRespirCritMed188,1224-1231.2.细菌感染和AECOPD1.40%～60%的AECOPD患者从痰液中可分离出细菌，最常见三种病原体：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其次铜绿假单胞菌、肠道阴性菌、金葡菌和副流感嗜血杆菌等。2.近来国内一项大型多中心研究显示，884例AECOPD患者中331例从痰液培养获得细菌菌株(37.4%)。78.8％为革兰氏阴性菌，最常见:铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌属，其次流感嗜血杆菌；15％为革兰阳性球菌，包括：肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌。YEFeng,HELi-xian,CAIBai-qiangetal.SpectrumandantimicrobialresistanceofcommonpathogenicbacteriaisolatedfrompatientswithacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydiseaseinmainlandofChina.ChineseMedicalJournal2013,126(12):2207-2214研究方法——病例入组序号地区城市参与单位1北部北京北京协和医院2东部上海复旦大学中山医院3东北部沈阳中国医科大学第一附属医院4西部成都四川大学附属华西医院5南部广州广州医科大学附属第一医院研究对象：2006年10月至2008年4月期间，收集以下代表中国5个地区的5家综合性三甲医院的AECOPD患者884例ChineseMedicalJournal2013;126(12)研究结果——病原学分布•884例AECOPD患者中331例从痰液培养获得细菌菌株(37.4%)•78.8%为革兰阴性菌,15%为革兰阳性球菌百分比（%）痰培养中各菌株所占百分比ChineseMedicalJournal2013;126(12)中国稳定期慢阻肺患者近2/3属于C/D级陈亚红等,慢性阻塞性肺疾病患者治疗状况与自我认知的多中心调查研究中华结核和呼吸杂志2010;33(10):750-753注：FEV1≤50%的患者属于GOLDⅢ&Ⅳ范畴，也属于C/D级范畴。慢阻肺严重程度分级（%）C/D级微生物学患者(%)FEV150%FEV135–50%FEV135%肺炎链球菌和其他阳性球菌流感嗜血杆菌/卡他莫拉菌肠杆菌科菌/铜绿假单胞菌.肺炎链球菌和流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性菌COPD患者中CAP病原学-主要病原体按照COPD的严重程度判断患者急性加重的病原学解释：中国AECOPD最常见病原学是铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌3.非典型病原体感染和AECOPD1.肺炎衣原体感染是慢阻肺急性加重的一个重要诱因。2.3％～5％的AECOPD是由肺炎衣原体感染所致。3.AECOPD患者的肺炎衣原体感染率为60.9％，显著高于对照组(15.9％)，而慢阻肺稳定期的感染率为22.9％4.环境因素和AECOPD•AECOPD与环境因素:气道炎症可由非感染因素引起，如吸烟、大气污染、吸入变应原等引起气道粘膜水肿、平滑肌痉挛和分泌物增加，导致移生细菌的过度生长。•空气污染:10µm和2.5µm微粒(PM10，PM2.5)与AECOPD发病有关，室内温度及室外温度降低能诱发AECOPD。•部分AECOPD患者发病原因不明。二、AECOPD临床诊断和鉴别诊断COPD慢性疾病TashkinD.NEnglJMed2010;363:1184Hurstetal,NEnglJMed2010;363:1128-38逐渐进展•肺功能•症状•合并症急性加重•典型病例每年1～3次急性加重•发生频率与COPD严重程度成比例•经常发生AECOPD者病情加速进展，导致：生活质量反复住院死亡率增加COPD与AECOPDAECOPD的辅助检查•脉氧或动脉血气：用来监测和/或调整氧疗方案，必要时需要机械通气•胸片：有助于除外其他诊断•心电图：有助于诊断合并的心脏疾病•血常规：有助于发现RBC增多(HCT55%)，贫血或WBC增多•痰培养：初始抗生素治疗无效，需进行痰培养•生化检查：有助于发现电解质紊乱和血糖增高急性加重期间不推荐行肺功能检查，因患者无法配合且检查结果不够准确AECOPD的诊断和鉴别诊断肺炎肺栓塞气胸胸腔积液充血性心力衰竭心律失常Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Update2013诊断：唯一依靠患者急性起病和症状加重的临床表现（呼吸困难、咳嗽、多痰），这些变化超出正常的日间变异。鉴别诊断：AECOPDversusCAPAECOPDCAP+COPDAECOPDisnotCAPAECOPD不是CAPCAP发病前是健康人全是感染可完全康复有诊断试验无合并用药无复发AECOPD发病前是病人不全是感染有后遗症无诊断试验合并用药复发考虑基线特征感染标准痊愈标准诊断标准药物控制复发时间CAP合并COPD的流行病学多达20％CAP患者合并COPD发生CAP后常常导致COPD诊断CAP和COPD患者•常有吸烟史•年龄较大•男性居多•常有合并症(糖尿病，心衰等)Pifarreetal,RespirMed2007,doi:10,1016/j,med.2007.05.011COPD合并CAP•CAP和COPD有相当的相关性•主要原因：COPD患者肺部防御机制的改变•病原体：主要是肺炎链球菌和流感嗜血杆菌流行病学临床特征BoersmaWG,ClinPulmMed2005;12:291-296,MarrieTJ,RevInfectDis1989;2:586-599,JansenetalAJRCCM1995;151:2073-2080Pifarreetal,RespirMed2007,doi:10,1016/j,med.2007.05.011三、AECOPD的治疗基本原则AECOPD：住院治疗治疗措施控制性氧气治疗支气管扩张剂(BDs):短效支气管扩张剂-激动剂抗胆碱药物甲基黄嘌呤机械通气:无创有创AECOPD糖皮质激素治疗:口服,静脉滴注,或吸入抗生素GOLDRevision2014AECOPD的分级治疗–Ⅰ级:门诊治疗–Ⅱ级:住院治疗–Ⅲ级:入ICU治疗2004年ATS／ERS推出慢阻肺诊断和治疗标准时，AECOPD严重度分为3级：Ⅰ级，门诊治疗；Ⅱ级，普通病房住院治疗；Ⅲ级，入ICU治疗（急性呼吸衰竭）。门诊AECOPD患者的处理•患者教育•检查吸入技术，考虑应用储雾罐装置•支气管扩张剂•短效β2受体激动剂和/或应用储雾罐或湿化器定量吸入异丙托溴铵，可考虑加用长效支气管扩张剂•糖皮质激素（实际应用剂量可能有所不同）•泼尼松40mg,推荐口服5天；考虑使用吸入糖皮质激素•抗菌药物•按照患者痰液特征的改变，开始抗菌药物治疗•应该根据当地细菌耐药的情况选用抗菌药物普通病房AECOPD的处理•氧疗和系列测定动脉血气•支气管扩张剂－增加短效支气管扩张剂的剂量和/或次数－联合应用短效β2受体激动剂和抗胆碱药物－应用储雾罐或气动雾化装置•加用口服或静脉糖皮质激素,推荐疗程5天•当有细菌感染，考虑应用抗菌药物•考虑无创通气•随时注意：—监测液体平衡和营养—考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射—鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐）—密切监护患者ICUAECOPD的处理•氧疗或机械通气支持•支气管扩张剂应用气动雾化装置雾化吸入短效β2受体激动剂、异丙托溴铵或复方异丙托溴铵；如果患者已经进行呼吸机治疗，考虑应用进行定量雾化吸入•糖皮质激素如患者耐受，口服泼尼松40mg/日，推荐疗程5天如患者不耐受口服，则可以应用相等剂量的糖皮质激素进行静脉滴注，推荐疗程5天考虑应用定量吸入或雾化吸入糖皮质激素•抗菌药物（根据当地细菌耐药情况选用抗菌药物）阿莫西林/克拉维酸，呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星）如果怀疑有铜绿假单胞菌和/或其他肠道细菌感染，考虑抗菌药物联合治疗可选择环丙沙星和/或抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类,同时可加用氨基糖苷类抗菌药物•随时注意：—监测液体平衡和营养—考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射—鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐）—密切监护患者四、AECOPD的治疗1.支气管扩张剂单一吸入短效β2-激动剂，或短效β2-激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入，急性加重为优先选择的支气管扩张剂。•这些药物改善症状和FEV