循环系统影像诊断

医学影像诊断学循环系统贵阳医学院附属医院影像学院张燕[e-mail]关于影像及影像医生手-写师傅手+脑=专家手+脑+心+现代医学影像学=艺术家技术成熟=最熟悉你的人请你看片心理成熟=你能为最熟悉的人看片关于循环系统心脏及大血管关于心脏及大血管1、熟悉和掌握循环系统正常X线、CT及MRI表现2、熟悉和掌握循环系统异常X线、了解循环系统异常CT、MRI表现3、熟悉和掌握循环系统常见的影像学诊断及鉴别诊断循环系统教学目的、要求及内容检查方法正常影像学表现基本病变常见疾病检查方法一、X线检查：1、透视：多体位、动态观察心脏大血管的形态轮廓及搏动情况。不作为常规应用。2、摄片：平静呼吸时屏气；常规四位摄片：正位（后前位）：靶片距离—2m右前斜位（第一斜位）：向左旋转45~60°，食道吞钡左前斜位（第二斜位）：向右旋转60°左侧位：食道吞钡不同体位心、大血管结构投影示意图(体位摆位示意图)正位2m右前斜位左前斜位左侧位二、超声心动图检查：（1）实时观察心脏大血管的形态结构与搏动，了解心脏舒缩功能和瓣膜活动显示心血管内的血流状态。（2）主要分为三种检查方式：M型超声：具有良好的时间分辨力二维超声：基本检查方法，具有良好的空间分辨力，能实时显示心脏各结构的空间位置、连续关系彩色多普勒：对心血管内血流方向、速度和状态进行显示M型超声心动图（正常二尖瓣波群）二维超声心动图（正常四腔心切面）RVRALVLA二维超声心动图（室间隔缺损）LVRVLA彩色多普勒超声心动图（室间隔缺损）VSD彩色多普勒超声心动图（室间隔缺损）VSD彩色多普勒超声心动图（房间隔缺损）RVRALALVASD三、CT检查：第三、四代全身CT平扫：8-10mm无间隔逐层扫描显示心脏大血管断层形态、钙化增强：含造影剂血流显示内腔螺旋CT（SCT）和多层螺旋CT（MSCT）一次屏气（≤20秒）完成大范围检查螺旋CT血管造影（SCTA）心脏、冠状动脉、主动脉成像CT检查应用：心包疾患（缺如、畸胎瘤、增厚、积液等）心肌病（缺血性心肌病、特发性心肌病等）心脏肿瘤（粘液瘤、心肌肿瘤）先天性心脏病（间隔缺损、瓣膜病变）大血管疾患（动脉瘤、夹层动脉瘤、肺动脉栓塞等）冠状动脉粥样硬化性心脏病CT增强检查RALALVRVRARVLALV心包积液（上图）心包钙化（下图）正常心脏房间隔缺损LALVRVRAASDMSCT冠状动脉成像RCALCXLAD正常冠状动脉左前降支（LAD）正常右冠状动脉（RCA）右冠状动脉（RCA）狭窄右冠状动脉支架四、MRI检查临床应用1、主动脉疾患及畸形2、心脏和心旁肿瘤3、原发性心肌病，尤其是肥厚型4、心包疾患5、缺血性心脏病6、先天性心脏病7、肺血管疾患8、心脏瓣膜病等MRI检查的价值评价优势：1、正常和病理解剖形态2、多方位成像技术3、电影MRI动态观察心室容积心肌重量心搏出量射血分数等计算4、心脏功能评价心肌组织标识血流标记；心肌灌注5、MRA（增强和非增强）劣势：检查时间长;封闭环境;磁场对心室肌兴奋性的影响;禁忌症MRI白血技术LALVRAASD右心房左心房房间隔左心房ASDMRI黑血技术心肌标记技术右冠状动脉左冠状动脉MRI冠脉造影五、心血管造影1、右心造影：适用于：三尖瓣疾病，法洛氏四联症，肺动脉疾病，腔静脉梗阻性疾病右心室造影2、左心造影：适用于：二尖瓣关闭不全，主动脉瓣狭窄，心室间隔缺损，永存房室共道，左心室病变左心室造影3、主动脉造影主要适用于了解主动脉本身的病变：主动脉瓣关闭不全，主动脉与肺动脉或主动脉与右心室的异常通道（PDA等）主动脉造影4、冠状动脉造影主要用于检查冠状动脉粥样硬化病变左冠状动脉造影右冠状动脉造影心脏大血管正常影像学表现解剖Anatomy正常血流动力学体循环systemiccirculation途径：动脉血从左心室→主动脉→全身动脉→毛细血管网→各级静脉→上、下腔静脉→右心房肺循环pulmonarycirculation途径：右心房（心脏）→右心室→肺动脉→肺部的毛细血管网→肺静脉→左心房（心脏）位置：右1/3；左2/3组成：右心缘——上升主动脉/上腔静脉下右心房/下腔静脉左心缘——上主动脉结中肺动脉段（心腰）下左心室远达片后前立位远达片后前立位实例升主动脉及上腔静脉右心房下腔静脉主动脉结肺动脉段左心室组成：心前缘——升主动脉肺动脉右心室左心室心后缘——左心房右心房基本概念：心前间隙心后间隙食管压迹45o右前斜位45o右前斜位实例右心室左心室左心房右心房食道压迹主动脉弓压迹左主支气管压迹左心房压迹组成：心前缘——右心房右心室心后缘——左心房左心室主动脉全貌60o左前斜位60o左前斜位实例左心房左心室右心房右心室组成：心前缘——升主动脉右心室漏斗部和肺动脉主干右心室心后缘——左心房左心室基本概念：胸骨后间隙心后食管前间隙左侧位左侧位右心室左心房左心室规则、有节律性心左缘的搏动主要代表左心室的搏动，心右缘的搏动代表右心房的搏动左心室与肺动脉段的搏动方向相反，两者的交点称为相反搏动点，是衡量左、右心室增大的一个重要标志搏动右心房升主动脉上腔静脉主动脉结肺动脉段左心室相反搏动点心包脂肪垫左心耳心尖二、肺血管正常影像组成：肺动脉、毛细血管、肺静脉肺动脉右下肺动脉宽度小于15mm右下肺动脉正常肺动脉造影肺静脉右室→肺动脉→毛细血管→肺静脉→左房正常肺静脉造影三、影响心脏大血管形态的生理因素（一）体型：心脏增大的测量——心胸比率≤0.5（正常范围）（1）横位心：矮胖,胸廓宽，膈肌高，心纵轴及水平夹角45°，心胸比值略0.5。45°（2）垂位心：瘦长，胸廓窄,膈低，夹角45°，心胸比值0.5。45°（3）斜位心：适中，心呈斜位,心腰平直，介于横位心和垂直心之间。=45°（二）呼吸运动和横膈位置：深吸气时膈肌下降，心影变狭长深呼气时膈肌上升，心影呈横位一侧膈肌升高或膈疝时心脏形态及位置发生改变（二）心脏大血管的基本病变贵阳医学院附属医院影像学院张燕[e-mail]解剖Anatomy正常血流动力学体循环systemiccirculation途径：动脉血从左心室→主动脉→全身动脉→毛细血管网→各级静脉→上、下腔静脉→右心房肺循环pulmonarycirculation途径：右心房（心脏）→右心室→肺动脉→肺部的毛细血管网→肺静脉→左心房（心脏）心脏大血管的位置异常心脏大血管移位：胸肺疾患或胸廓畸形所致心脏大血管异位：心脏本身的袢曲、旋转异常，常与其它脏器转位及心内畸形并存左侧局限性肺气肿时心脏右移一侧性肺不张时心脏右移一侧膈肌升高或膈疝时心脏形态及位置发生改变（一）二尖瓣型：常见于右心增大为主的心脏病心脏形态的变化正位片心影呈梨形主动脉结缩小，肺动脉段突出左或/和右心缘向外膨隆，心尖上翘房间隔缺损二尖瓣型（梨形）心脏风心病二尖瓣狭窄（二）主动脉型：常见于高血压病和主动脉瓣病变正位片心影呈靴形主动脉结突出，肺动脉段凹陷左心缘向左下扩展主动脉型（靴型）心脏高血压性心脏病（三）普遍增大型：常见于心肌炎、心包积液、全心衰竭及严重贫血心影较对称向两侧增大肺动脉段平直普大型心脏风心病心衰心包积液再障贫血性心脏病普大型心脏心肌炎心脏各房室增大心脏增大是心脏疾病的重要征象，包括心肌肥厚和心腔扩张心肌肥厚：由肺循环或体循环的阻力增加以及心肌的损害所致心腔扩张：由容量增加引起，主要来自分流或回流；负担过重或最早受损害的心腔首先扩张，这一特点有利于病变的诊断心房的扩大一般无单纯的代偿性心肌肥厚心脏各房室增大的共同影像学表现：心脏某个房室增大，即在心脏四位片上表现为代表该心房或心室段的延长、突出以及心脏表面标志的移位和周围间隙的缩小。心脏表面标志：相反搏动点周围间隙：心前间隙、心后间隙、心后食管前间隙、主动脉窗（一）、左心室增大（1）常见原因：高血压病主动脉瓣关闭不全或狭窄二尖瓣关闭不全动脉导管未闭（2）影像学表现左心室增大•正位：主动脉型–心尖向下向左延伸–心腰凹陷–向心性扩大•左前斜位60º时，左心室与脊柱重叠•左侧位，心后食道前间隙消失左心室增大正位右前斜位左心室增大左前斜位左侧位（二）、右心室增大（1）常见原因：二尖瓣狭窄慢性肺源性心脏病肺动脉狭窄肺动脉高压房间隔缺损法洛氏四联症右心室增大•正位：二尖瓣型靴型心–右心缘下段向右膨突，心尖圆隆上翘–肺动脉段膨凸•右前斜位，心前缘下段膨隆，心前间隙变窄•左前斜位，心室膈段增大，前下缘前凸（2）影像学表现：右心室增大正位右前斜位右心室增大左前斜位左侧位（三）、左心房增大（1）常见原因：二尖瓣病变左心衰竭动脉导管未闭室间隔缺损左心房增大•正位：–食管中段受压向后移位–心右缘出现双房影–左心耳形成第三弓影•左前斜位，左主支气管受压抬高•右前斜位，食管中段向后受压移位（2）影像学表现：心底部左心耳右心缘下段为右心房边缘左心房向右扩大时，边缘向右凸出与右房边缘交错重叠，形成双弧影双心房影前后重叠致心底部密度增高左心耳心底部左房明显扩大时，食管压迹加深并向后移位左房极度扩大时，食管压迹明显加深并移位心后上缘左房段膨隆，左主支气管受压抬高心后缘左房段向后方膨隆，食管受压、向后移位（四）、右心房增大（1）常见原因：右心衰竭房间隔缺损三尖瓣病变心房粘液瘤（2）影像学表现：（右心房增大）正位右心缘下段延长,向右、向上膨隆右前斜位心后下缘后突压迫食道心后间隙变窄或消失左前斜位心前上缘右心房段向前膨隆、延长，超过心前缘长度一半以上，并与右心室段成角（五）、全心增大（1）常见原因：全心衰竭心肌病变心包积液严重贫血（2）影像学表现：正位心脏横径显著增大向两侧对称性扩大右前斜位左侧位左前斜位支气管分叉角度增大心前、后间隙均缩小心脏前后径增大心前、后间隙均缩小食管普遍受压、后移正位右前斜位左前斜位左侧位2外形异常119心肌桥2020/2/2肺循环改变肺循环由肺动脉、肺毛细血管和肺静脉组成。通过肺循环沟通左右心腔（一）肺充血指不同原因所致的肺动脉内血流量增多常见于：房、室间隔缺损、PDA、肺静脉畸形引流、甲亢、贫血等影像学表现：肺动脉段膨隆；两侧肺门血管（肺动脉）扩张、增粗，搏动增强，即所谓“肺门舞蹈”；肺动脉分支向外周成比例地增粗，边缘清楚肺充血肺瘀血肺静脉回流障碍，血液瘀滞于肺内Ｘ线表现：扩张肺静脉呈模糊条、网、点影上肺静脉扩张，下肺静脉变细肺野透亮度减低两肺门影增大模糊。基本概念：间隔线（KerleyB线）肺瘀血肺淤血上肺静脉扩张KerleyB线肺血减少（肺缺血）基本概念：肺动脉血流量减少基本病因：右心排血受阻或兼有右向左分流畸形肺动脉阻力—压力升高肺动脉分支本身的重度狭窄、阻塞性病变Ｘ线表现：肺（动脉）血管纹理变细、稀疏，肺静脉缩小肺野透亮度增加肺门动脉正常或缩小肺少血肺动脉高压肺静脉高压肺瘀血间质性肺水肿肺泡性肺水肿肺动—静脉高压心力衰竭肺动脉栓塞及肺梗死其他肺循环改变（四）肺水肿是指肺静脉和毛细血管高压导致毛细血管和血浆渗透压之间失去平衡，毛细血管壁受损，通透性发生改变，造成的毛细血管内液体大量渗入肺间质和肺泡主要原因：毛细血管压增高常见于肺静脉回流受阻毛细血管壁受损的因素：低血氧、贫血、低血蛋白、菌血症的毒素和药物过敏反应等。1.间质性肺水肿多为慢性，是左心衰竭引起肺静脉和毛细血管高压所致，也是肺郁血的进一步发展，常无特殊症状影像学表现：肺门模糊、增大、肺纹理模糊、中下肺野有网状影，肺野透明度明显下降，肋膈角区常见KerleyB线，还可于肺野中央区见斜向肺门的细长线条影—KerleyA线，胸腔常有少量积液。经治疗可于短期内消退2.肺泡性肺水肿常与间质性肺水肿并存,渗出液主要储存于肺泡内。急性者有呼吸困难和大量泡沫痰；慢性者症状不明显。影像学表现：一侧或两侧肺野有片状模糊影，以内中带为多见。典型表现呈蝶翼状，见于尿毒症和心脏病伴有左心衰竭者。充血性心力衰竭，伴肺水肿，心脏普遍增大，肺门呈蝶形阴影，肋膈角积液肺泡性肺水