心脏性猝死的一级预防

心脏性猝死的一级预防哈尔滨医科大学附属二院心内科张烁心脏性猝死的预防•二级预防对已发生过心脏骤停的患者实施预防亡羊补牢未雨绸缪•一级预防对未发生过心脏骤停的,但有高危人群实施预防直击猝死！（残酷的事实）2003年6月27日，在联合会杯的比赛中，喀麦隆国脚维维安·福猝死赛场，震惊了整个足球界。最后经严格的尸检证实为心脏性猝死54岁的爱立信（中国）有限公司总裁杨迈于2004年4月8日晚，由于心脏病突发在京猝死直击猝死！（残酷的事实）全球快餐业巨头麦当劳公司董事长兼首席执行官吉姆·坎塔卢波在2004年4月19日凌晨猝死于家中，最终死因为心脏病突发，享年60岁直击猝死！（残酷的事实）在雅典采访的北京电视台资深摄像记者郑立，在拍摄奥运火炬传递时心脏病突发猝死，年仅47岁另一位在雅典的俄罗斯著名体育摄影记者尤里•贝科夫斯基也因心脏病突发去世，终年76岁直击猝死！（残酷的事实）2004年10月北京交大学生刘红斌和老年运动员胡守礼在参加北京马拉松比赛中发生猝死，最终死因为心脏病突发所致直击猝死！（残酷的事实）直击猝死！（残酷的事实）他们的猝然离世为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！现代SCD的定义(1)临床上有心脏骤停的证据(2)从突发症状到死亡的时间在1小时之内或(3)不明原因的死亡，之前24小时内病人情况良好注意:SCD(SuddenCardiacDeath)andSCA(SuddenCardiacArrest)两者的定义有所不同KimSG.StandardizedreportingofICDpatientoutcome:thereportofaNorthAmericanSocietyofPacingandElectrophysiologyPolicyConference,February9-10,1993.PACE1993;16:1358-1362.SCA的发病情况(美国)1U.S.CensusBureau,StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2001.2AmericanCancerSociety,Inc.,SurveillanceResearch,CancerFactsandFigures2001.32002HeartandStrokeStatisticalUpdate,AmericanHeartAssociation.4ZhengZ.Circulation.2001;104:2158-2163.AIDS1乳腺癌2肺癌2中风3SCA4在美国,每年SCA的发病人数超过所有这些疾病的总和450,000167,366157,40040,60042,156•在美国所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63%•在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一•大多数SCA发生在临床确诊的心脏病患者中，特别是心梗后和心衰的患者1MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.SCA的统计情况地区发病人数/年生存率全球3,000,00021%2美国450,0003~5%2欧洲400,00045%4中国人口基数大，每年SCA的发病人数超过100万SCA的病因80%冠心病15%心肌病5%其他*HuikuriHV.NEnglJMed.2001;345:1473-1482.MyerburgRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.6thed.W.B.Saunders,Co.2001.*ion-channelabnormalities,valvularorcongenitalheartdisease,othercauses冠心病已成为西方国家人群发生SCA的主要病因SCA的原因AlbertCM.Circulation.2003;107:2096-2101.12%其他心脏原因88%心律失常BAdaptedfromBayesdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.ayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.SCA的心律失常类型心动过缓17%原发性VF8%尖端扭转室速13%单形性VT62%•SCA已成为非常严重的公众健康问题。一旦发生，存活率非常低（1%）•SCA死亡的主要原因是室性心律失常结论40%SCA发生在睡眠时或没有旁人在现场的情况下180%SCA发生在家里1院外SCA的存活率仅5%2,3（美国）SCA存活率统计即使在紧急救护系统非常完善，可早期给予除颤治疗的地区，SCA的存活率仍很低，因为大多数SCA发生时无旁人在场，或即便被发现，也很难在6-8分钟内给予有效的治疗1SwagemakersV.JAmCardiol.1997;30:1500-1505.2GinsburgW.AmJEmerMed.1998;16:315-319.3CobbLA.Circulation.1992;85:I98-102.SCA的存活=早期除颤•SCA唯一有效的治疗是电击:―-自动体外除颤器(AED)或―-植入式心脏转复除颤器(ICD)•时间是关键–除颤每耽搁1分钟存活率约下降10%ICD是什么?•ICD是植入型心律转复除颤器的简称—植入上胸部的小型自动除颤器，随时处于待命状态—当监测到致命的室性心律失常后，即刻发放治疗，使心律恢复正常ICD的植入过程•首先经静脉送入一根或多根电极导线，使其头端植入心脏内膜，并将电极导线的尾端与ICD连接，然后进行除颤阈值测试，最后ICD埋置于上胸部皮下•个手术过程约需1-2小时ICD是如何工作的?心脏突发室性心动过速或室颤ICD快速识别并发放治疗心脏恢复正常节律通过电极导线通过电极导线整个过程一般仅需10秒左右心室颤动ICD发放电击治疗心脏恢复正常节律直击猝死！（残酷的事实）•2006年12月20日，72岁的中国著名相声演员马季在家因心脏病突发去逝。如果能早期诊断他为SCA高危患者，结局会是什么呢？发现SCA的高危患者，给予有效预防措施SCA干预的首要环节SCA高危因素1,21.左室射血分数（LVEF）低下2.冠心病（CAD）、心梗后3.心梗后伴LVEF低下4.曾经发生过SCA或VT事件5.有SCA家族史6.扩张型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）7.遗传异常：HCM、LQTS、Brugada综合征1PrioriSG.etal.TaskForceonSuddenCardiacDeathoftheEuropeanSocietyofCardiology.EuropeanHeartJournal.2001;22:1374-1450.2MaronBJ,etal.Efficacyofimplantablecardioverterdefibrillatorsforthepreventionofsuddendeathinpatientswithhypertrophiccardiomyopathy.NEnglJMed.2004;342:363-373SCA的高危因素（一）左室射血分数（LVEF）低下•左室射血分数（LVEF）已成为评估SCA非常重要的独立危险因素11MyerbergRJ,CastellanosA.Cardiacarrestandsuddencardiacdeath.BraunwaldE.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.5thed,Vol.Philadelphia:WBSaundersCo;1997:chapter24..•LVEF30%的患者发生SCA的危险性极高LVEF与SCA诊断为CHF患者心脏骤停的发生率是普通人群的6-9倍1WomenWomenMenMen猝死全因死亡CHF预示增加心脏性猝死和全因死亡.在Framingham心脏研究39年的随访中,无论在男性还是女性中CHF的出现明显增加心脏性猝死和全因死亡.21KannelWB,WilsonPWF,D'AgostinoRB,CobbJ.Suddencoronarydeathinwomen.AmHeartJ1998Aug;136:205-2121Gorgels,PMAOut-of-hospitalcardiacarrest-therelevanceofheartfailure.TheMaastrichtCirculatoryArrestRegistry.EuropeanHeartJournal.2003;24:1204-1209.LVEF%SCAVictims7.5%5.1%2.8%1.4%LVEF与SCA的相关性1SCA危险性增加了6+倍不同LVEF患者的年死亡率EF#PatientsAll-CauseArrhythmicCardiac20%19323.1%9.4%10.6%21-30%88117.5%7.7%6.3%31-40%14326.8%3.2%2.2%1YapY,DuongT,BlendM,etal.Heart.2000;83:85.不同LVEF的死亡危险性1SCD风险中室早和左室功能不全的作用–GISSI-2Trial左心室功能正常的患者MaggioniAP.Circulation.1993;87:312-322.10PVBs/h0.86A0.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalplog-rank0.0020.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalBplog-rank0.00010.86NoPVBs1-10PVBs/h左心室功能不全的患者0.40.30.20.10Mortality06121824303642485460Monthsoffollow-upAmiodaroneICDTherapyPlaceboHR97.5%ClP-ValueAmiodaronevs.Placebo1.060.86,1.300.529ICDTherapyvs.Placebo0.770.62,0.960.007SCD-HeFTNYHAII或III(缺血或非缺血)，LVEF35%冠心病、心梗后SCA的高危因素（二）•发生心肌梗死后，坏死的心肌形成瘢痕，可引发室性心动过速或心室颤动，导致心脏骤停CAD,Post-MI与SCA1MyerbergRJ,CastellanosA.Cardiacarrestandsuddencardiacdeath.BraunwaldE.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.5thed,Vol.Philadelphia:WBSaundersCo;1997:chapter24..2LombardiG,GallagherJ,GennisP.Outcomeofout-ofhospitalcardiacarrestinNewYorkCity.JAMA.1994;271:678-683.3BiggerJT,FleissJL,KleigerRetal.Therelationshipsamongventriculararrhythmias,leftventriculardysfunction,andmortalityinthe2yearsaftermyocardialinfarction.Circulation.1984;69:250-258•Po