2010年版中国慢性乙型肝炎防治指南解读-治疗部分(二)

12010版慢性乙型肝炎防治指南治疗部分(二)特殊情况的处理2主要内容1.干扰素治疗无应答的处理2.NA治疗无应答的处理3.化疗和免疫抑制剂治疗的处理4.HBV/HCV合并感染患者的处理5.HBV和HIV合并感染患者的处理6.乙型肝炎肝衰竭的处理7.乙型肝炎导致的肝癌的处理8.肝移植患者的处理9.妊娠相关情况的处理10.儿童慢性乙型肝炎患者的处理3干扰素治疗无应答的处理•经规范普通IFNα或PEGIFNα治疗无应答者，若有治疗指征可以选用核苷（酸）类似物再治疗（Ⅰ）。4NA治疗无应答的处理•对于NA规范治疗后原发性无应答者，•即治疗至少6个月时血清HBVDNA下降幅度＜2log10，•应改变治疗方案继续治疗（Ⅲ）。5接受化疗和免疫抑制剂治疗者的处理•对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗者，应常规筛查HBsAg；若HBsAg阳性，即使HBVDNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定或其他核苷(酸)类似物。•核苷(酸)类似物停用后可能出现复发，甚至病情恶化，应予以高度重视。•干扰素有一过性外周血细胞抑制作用，应当避免选用。6化疗LAM预先治疗过程中HBVDNA和ALT变化趋势肝衰竭慢性肝炎急性肝炎血清HBVDNA峰值的出现与肝炎发生的时间间隔是可变的LauGKK.HepatolInt2008；2:152–162化疗期间HBV再激活的自然史7糖皮质激素致乙型病毒性肝炎再活动肝衰死亡1例个案报道•男性，26岁，6年前因反复鼻腔及牙龈出血，当地诊为“特发性血小板减少性紫癜”•8周前因血小板明显减少，予泼尼松、地塞米松治疗•用激素治疗6周时：ALT103U/L，A/G＝29／27.2g/L；HBsAg,HBeAg及anti-HBc阳性腹部超声示弥漫性肝损害，脾大。张福奎,等.临床误诊误治.201078患者肝功能等检查结果变化情况LAMDeath8张福奎,等.临床误诊误治.20109RiskClassificationforHBVReactivationKusumotoS,etal.IntJHematol,2009；90:13-23.910Lam预防化疗／免疫抑制剂治疗后HBV相关肝衰竭发生荟萃分析LoombaR,etal.AnnInternmed,2008;148:519-28HsuC,etal.Hepatology,2008;47:844-53.11RCT结论：在非霍杰金淋巴瘤患者，只有预防性应用Lam，才能降低化疗引起的HBV再激活12抗-CD20单抗美罗华（Rituximab）可引起HBsAg-/anti-HBc+者HBV再激活NiitsuN,etal.JClinOncol2010;28:5097-1001213HBsAg-/抗-HBc+者化疗和免疫抑制剂治疗后肝炎发生率平均发生时间在18.5周（12-28周）HBV相关肝炎发生率为3.3%（8/244）其中发生肝衰竭者达37.5%（3/8）推荐密切监测HBVDNA和HBsAg，若阳转则应及时抗病毒治疗HuiCK,etal.Gastroenterology.2006;131:59-68.14化疗和免疫抑制剂治疗的处理•对HBsAg阴性、抗HBc阳性患者•在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物（特别是针对B或T淋巴细胞单克隆抗体）治疗时，应密切监测HBVDNA和HBsAg•若出现阳转则应及时加用抗病毒治疗15•疗程–基线HBVDNA＜2000IU/mL，完成化疗或免疫抑制剂治疗后，巩固治疗6个月；–基线HBVDNA＞2000IU/mL，停药标准同免疫功能正常的慢性乙型肝炎患者。•药物选择–预期疗程≤12个月者可选用拉米夫定或替比夫定。–预期疗程更长者，应优先选用恩替卡韦或阿德福韦酯。预防乙肝再活动抗病毒治疗建议16HBV/HCV合并感染患者的处理•对HBV/HCV合并感染患者，应先确定是那种病毒占优势，然后决定如何治疗。•如患者HBVDNA≥104拷贝/mL，而HCVRNA测不到，则应先治疗HBV感染。•对HBVDNA水平高且可检测到HCVRNA者，应先用标准剂量聚乙二醇化干扰素和利巴韦林治疗3个月，如HBVDNA无应答或升高，则加用拉米夫定或恩替卡韦或阿德福韦酯治疗。17HBV/HCV共感染者HBVDNAHCVRNAALT推荐方案低于检测下限可检出正常参照HCV治疗标准方案可检出可检出2ULN参照HCV治疗标准方案可检出可检出2ULN根据病情，HCV标准方案，可联合核苷（酸）类似物可检出低于检测下限2ULN参照HBV指南可检出低于检测下限2ULN参照HBV指南低于检测下限低于检测下限正常暂不治疗，定期监测18HBV/HIV合并感染患者的处理⑴对于符合慢性乙型肝炎抗病毒治疗标准的患者应当实施治疗（Ⅲ）。对一过性或轻微ALT升高（1~2×ULN）的患者，应当考虑肝活检（Ⅱ-3）。⑵对于未进行HAART治疗和近期不需要进行HAART治疗的患者（CD4＞500／mm3），应选用无抗HIV活性的药物进行抗乙型肝炎病毒治疗，例如聚乙二醇化干扰素α或阿德福韦酯。19⑶对于正在接受有效HARRT治疗的患者，若HARRT方案中无抗乙型肝炎病毒药物，则可选用聚乙二醇化干扰素α或阿德福韦酯治疗（Ⅱ-3）。对于拉米夫定耐药患者，应当加用阿德福韦酯治疗（Ⅲ）。⑷当需要改变HAART方案时，除非患者已经获得HBeAg血清转换、并完成了足够的巩固治疗时间，否则不应当在无有效药物替代前就中断抗乙型肝炎病毒的有效药物（Ⅱ-3）。HBV/HIV合并感染患者的处理20HBVHIV药物选择备注需要治疗暂不治疗PegIFN或ADV无抗HIV活性药物需要治疗需要HAART治疗LAM加替诺福韦，或恩曲他滨加替诺福韦应用对HBV和HIV同时有效药物需要治疗HAART治疗中，但无抗HBV药物加用PegIFN或ADVLAM耐药，需要治疗加用替诺福韦或ADV正在治疗需要改变HAART方案不能中断HBV治疗HBV/HIV合并感染患者的处理21乙型肝炎导致的肝衰竭•大部分急性乙型肝炎呈自限性经过，不需要常规抗病毒治疗。但对部分重度或迁延、有重症倾向者，应该给予抗病毒治疗（III）。•HBV感染所致的肝衰竭，包括急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭的患者，只要检出HBVDNA，均应使用核苷（酸）类似物抗病毒治疗（III）。22乙型肝炎导致的原发性肝细胞癌•HCC肝切除术时HBVDNA水平是预测术后复发的独立危险因素之一•抗病毒治疗可显著延长肝癌患者的生存期•因此，对HBVDNA阳性的非终末期HCC患者建议应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。23NA治疗改善HBV相关HCC的生存率KodaM,etal.InternMed,2009;48:11-7.24肝移植患者•对拟肝移植的HBV相关疾病患者•如可检出HBVDNA，应于肝移植术前1~3个月起服用拉米夫定，每日100mg；•术中无肝期给予HBIG；术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG。•对于发生拉米夫定耐药者，可选用其他已批准的药物治疗。•对复发低危者（移植前HBVDNA阴性，移植后2年未复发），可考虑采用拉米夫定加阿德福韦酯联合预防（II）25低剂量HBIG+LAM长期治疗有效预防HBV再发1009080706050403020100365730109514601825dDaysaftertransplantationAndersonRD,etal.ClinTransplant.2007;21:510-7Patientssurvival(%)NoprophylaxisHBIGondays0and2Low-doseHBIGpluslamivudineHigh-doseHBIGforlongterm26HBIG+LamvsLamZhengSetal.LiverTransplant.2006;12:253-8LAM+HBIG,n=114ptsLAM,n=51ptsHBVDNA105atLT:Recurrence88%intheLAMgroupvs28%incombinedgroupHBVDNA105atLT:Recurrence18%intheLAMgroupvs8%incombinedgroup27妊娠相关情况处理⑴育龄女性患者，若有治疗适应症，未妊娠者可应用干扰素或核苷(酸)类似物，且在治疗期间应采取可靠措施避孕。⑵口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠患者，若是拉米夫定或其它妊娠B级药物，在充分告知风险、权衡利弊、患者知情同意情况下，可继续治疗。⑶妊娠中出现肝炎发作者，视程度决定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风险、权衡利弊，患者知情同意情况下，可用拉米夫定，替比夫定或替诺福韦治疗（III）。28美国FDA关于抗乙肝药物妊娠安全性分级TerraultNA,etal.SeminLiverDis.2007;27:18-24.29Lam对胎儿的影响TerraultNA,etal.SeminLiverDis.2007;27:18-24.婴儿异常率30妊娠相关情况处理育龄期妇女有指征者治疗中妊娠者妊娠中乙肝发作者IFN或NUCLAM/LdT/TDF充分告知签署知情同意有效避孕继续LAM/LdT/TDF治疗充分告知签署知情同意31儿童CHB患者的治疗•12岁以上（体重≥35kg）CHB•普通IFN-治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似，剂量为3~6MU/m2，最大剂量不超过10MU/m2(Ⅱ)。•在知情同意的基础上，也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定治疗(I)，或阿德福韦酯。32美国儿童HBV患者的治疗JonasMM,etal.Hepatology.2010;52:2192-205.332010年版慢性乙肝防治指南总结•循证医学原则•更发挥学术民主•集体智慧的结晶•团结协作的成果•旨在帮助医师合理诊疗决策•应充分了解最新证据、具体病情、患者意愿•根据专业知识、临床经验及可利用资源•制定全面合理的诊疗方案谢谢！