王保国麻醉安全十七隐患

王保国简介首都医科大学第十一临床医学院书记、副院长首都医科大学麻醉学系副主任、教授、博士研究生导师北京三博脑科医院医疗院长、首席专家、主任医师亚洲神经外科麻醉和重症治疗学会第三届会长北京医师协会麻醉专科医师分会首任会长北京市国外来华行医甄查考核麻醉专业主任委员中国医师协会麻醉学医师分会第一、二、三届常委中华麻醉学会委员和神经外科麻醉学组首任组长北京市临床麻醉质量控制和改进中心首任主任中国民族卫生协会理事北京医师协会常务理事北京麻醉专业委员会第八届副主任委员《麻醉与监护论坛》杂志首任主编前言麻醉安全保障是一个动态管理过程，需要环环相扣，无缝隙连接。麻醉质量的控制重点：把每一例麻醉都做好！不良事件的发生，多与重视不够、处理失当有关。惨痛的临床教训，明示麻醉安全隐患存在于十七方面。一、超范围执业超范围执业为严重的违规行为，主要形式为：医院没有麻醉科执业科目从事麻醉科相关业务；非麻醉医师从事麻醉相关工作；没有通过医务部门聘请外院麻醉医师来院工作等。二、工作安排不当完成一个麻醉和手术，需要多学科、多名人员的共同参与。年龄、身体状况、伴发疾病、精神状态等。人员的合理安排非常重要。由合适的人去干力所能及的事，患者可能安然无恙。反之就可能出现问题。若派一个没有经验的年轻住院医师去做一个幼儿的麻醉，可能就会在麻醉方法选择、呼吸管理、液体输入等方面出现问题。（三明事件）在工作安排方面，麻醉科主任有重要责任。客观地了解每位麻醉医师的技能水平、心理状态、工作态度是安排好工作的基础。三、麻醉前对患者了解不全面正确地评估患者的器官功能状态，对做好麻醉管理至关重要。由于急诊、时间紧迫、人员不足等原因麻醉前没有全面了解患者的现病史、既往史和特殊用药史。由于患者或家属因怕停手术等原因故意隐瞒一些病史或情况（如没有禁食）等，造成对患者麻醉前估计不当，准备不全面，容易在麻醉和手术中发生意外并发症。四、没有术前讨论制度，各自为战凡需施行手术，都需认真讨论和周密准备。麻醉前讨论有几大益处：术前访视者需要做好患者的汇报工作，提出麻醉方案供大家讨论，加强了麻醉者的术前准备；主任、教授、主管医师可以提出自己的建议，分享经验；利于大家相互学习；大家知道有特殊患者，若有意外，利于抢救。五、麻醉选择不当严重体液和电解质失衡和酸碱平衡紊乱未予纠正，心肌梗塞后6个月内行择期手术等；严重休克患者行椎管内麻醉；疑有气道压迫不作气管插管控制呼吸道而行颈丛阻滞；有出血倾向者，行硬膜外穿刺致硬膜外血肿（氯吡格雷停药5天血小板功能方可恢复＞70%，才能满足椎管内麻醉的要求）；给哮喘患者使用可致组胺释放的药物（如筒箭毒）；重症肌无力患者使用肌松药；琥珀胆碱用于高钾血症和烧伤患者。小儿选择腰麻。（三明事件）六、麻醉管理不当全麻药、肌松药或镇痛药用药后通气不足未发现；气管导管由于扭折或被血痰堵塞或接头脱落而未被发现；舌后坠、呕吐处理不及时引致窒息；椎管内麻醉平面过高或辅助用药而致呼吸抑制未被发现和及时处理；大量失血患者未及时、足量的输液输血；心功能不良患者输液过多引起肺水肿；患者并存严重疾病如心衰、冠心病、嗜铬细胞瘤等，在麻醉手术中处理不当；严重的输液、输血反应未及时发现，处理不及时；在缺氧、二氧化碳蓄积基础上，神经反射（扩肛，刺激咽喉、隆突，牵拉内脏等）导致循环呼吸紊乱。手术后拨管时机不当、或肌松药桔抗不当发生再箭毒化以致呼吸抑制甚至停止。七、抢救药械准备不全做臂丛或腰麻、硬膜外麻醉不准备抢救麻醉机，若发生药物中毒或呼吸抑制时不能及时抢救。没有麻醉设备、监测设备和急救设施也冒然实施麻醉。缺乏抢救药品。三明事件八、医师固执己见，不请求帮助虽然医师要有信心，但不应过分自信，或碍于“面子”，遇到困难却不求助于他人，盲目自大，结果只会导致错误的发生或延误抢救时机。相互协作、相互帮助、积极会诊、有效沟通，才会为患者找到合理合适的治疗方案，最大限度保证患者的医疗安全。梅奥诊所的规矩：即医生如果遇到诊断难于确定或治疗难以决定时，一定电话或当面再请一位同行共同商定（Addedone）。九、麻醉中擅离职守椎管内麻醉或局麻后认为平稳没事，出手术间抽烟、喝茶或干别的工作。由没有经验的年轻医师看管患者，上级医师长时间离开手术间，当患者发生呼吸抑制、血压下降等情况时，没有及时发现处理。卫生部明文规定：主治医师及其以上职称者才能独立从事麻醉工作。见习生、实习生、研究生、进修生、助理执业医师、住院医师需在上级医师的指导下工作。十、掉以轻心，错误用药、输错血没有严格遵守三查七对制度，未精确计算或计算错误，使用药物逾量；注药错误，标签不清或疏忽大意拿错盛其它药液的注射器；输血前，没有认真核对，输入异型血或污染血。临床上曾有把50%葡萄糖、10%氯化钾、r-OH、硫喷妥钠、肠线保存液误注入硬膜外腔的个案报道。也有误把肝素当芬太尼、肌松药当新斯的明的情况发生。把肾上腺素当成芬太尼。（三明事件）十一、缺乏监测，延误治疗缺少监测，如没有心电图、脉搏氧饱和度等，未能及时发现心律失常和缺氧。关闭监护仪声音报警。手术室外麻醉条件不够。十二、转送患者时缺乏监管麻醉事件：没有麻醉医师、手术医师或护士送患者回病房，仅有一名护工推送患者回病房，途中还要等待电梯，患者何时发生呼吸抑制都不清楚，最终导致患者缺氧死亡的严重后果。（三明事件）十三、未及时发现麻醉后并发症麻醉后并发症的防治是麻醉医师、外科医师、护士等人员的共同责任。应该以“患者在哪里，哪里的人员主管”为原则。所有人员均应对麻醉并发症有认识，一旦发生，立即互通信息，共同商议处理。十四、工作强度大，疲劳作战目前，麻醉医师相对缺乏，工作量大工作时间过长，疲劳麻醉在麻醉中出现失神、睡眠情况，不能及时监测、及时处理。麻醉医师的工作时间：连续不超过7小时麻醉医师：手术台=2.5:1麻醉医师：手术医师=1:4十五、新技术、新业务开展不当开展的新技术、新业务没有经过正规程序审批、备案；没有如实、详细地对患者或家属进行知情介绍并签署知情同意书；在开展新技术、新业务过程中，没有对可能遇到的意外、并发症等准备应急预案等。现在的新技术较多，学习班也多，盲目跟进，擅自开展，有时可导致严重后果。一康复科的医师在一次学术会上听专家讲了星状神经节阻滞可治疗头痛，自己回来后就做，结果发生呼吸抑制，自己又没有抢救经验，导致患者成了植物人。十六、仪器设备故障麻醉机和部件发生故障者能造成严重不良后果。其他器械、器材发生故障、失灵及气源接错、喉镜失灵、气管导管漏气以及监测仪、除颤仪故障等均可造成安全问题。挥发罐故障，致使吸入麻醉药吸入浓度过高，导致低血压，心动过缓，甚至心跳骤停。各种电子仪器因质量、使用不当、保管和维修不当等，可致仪器失灵，造成监测失误或监测项目数据失真，延误治疗时机或影响治疗效果。十七、科室间工作不协调三方核查落实不到位麻醉后手术医师不及时到位，患者长时间等待手术医师，术中等待专家手术，均可发生血压降低等对患者不利的情况。年轻外科医师操作缓慢、质量差。重症、小儿安排接台手术。科室间患者交接不到位。缺乏不良事件上报制度。没有定期科内或科室间病例质量讨论。保证医疗质量的主要因素合格的服务人员取得合法执照和继续教育证书技术能力强、医德好合适的服务对象严格的、及时更新的技术规范（路径）合格的医疗条件合理的监督检查系统合理选择患者准入制度工作人员药物设备操作技术操作规程岗位责任工作流程临床路径后勤支持疗效判定出院标准医患交流病历标准医院文化痊愈或合理转归合格病历社会效益监督体系经济效益合理收费临床医疗运作体系