CVD合理用药及误区分析0510

心血管病合理用药的常见原则及其误区分析顼志敏XuZhimin中国医学科学院阜外心血管病医院国家心血管病中心药物治疗PCICABGCHD防治层次CHD一级预防CHD二级预防临床用药的常用原则（1）明确目标、推行全面达标性治疗（1）分清楚大、小目标大目标:预后或终点目标小目标:中间或阶段性目标（2）预后目标应与阶段目标相一致（3）预后目标应高于阶段目标高血压(脂)治疗四大目标长期、有效、平稳控制血压(脂)水平预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害减少心脑血管病的发病和死亡——循证医学改善生活质量临床用药的常见误区分析（1）盲目给药、主次不清（1）不以指南选药，反据教科书、基础研究或个人经验用尚未公认的疗法（2）缺乏目标与方向，故缺乏临床治疗的准入机制建议：学术委员会（IRB）和伦理委员会（EC），不但给临床研究把关，而且还要指导临床规范医疗举例1：用药方向主次不清有证据的病用无证据的药（“真病”给“假药”）1、1病例摘要：男性45岁阵发性、劳力性胸痛半年。快走时出现，胸骨后、手掌大小，有时伴咽部紧缩感，休息/舌下含NTG3-4m后缓解。高血压10余年，最高180/120mmHg,否认糖尿病等病史。吸烟20年，每日20支。1、2体检：BP160/108mmHg、HR92/m。ECG大致（-）；平板运动（+）：(Bruce2级，V1-V4ST水平下降0.1-0.3mV)。腰围90cm，BMI26.0kg/m2，空腹Glu6.4mmol/L，餐后2hrGlu11.6mmol/L，HbA1c7.2%。血LDL-C130mg/dL(3.4mmol/L),TG250mg/dL(2.8mmol/L),HDL-C35mg/dL(0.91mmol/L)。UA450umol/L。1、3诊断：冠心病，劳力性心绞痛；高血压3级，极高危患者；血脂异常，代谢综合征（腹型肥胖、尿酸增高、高血压、高血糖、混合型高血脂）。1、4正在使用的治疗：阿司匹林50mgQd，心痛定10mgtid,复方降压片2#，bid,氨酰心安6.25Qd，XX降脂丸，XX冠心丸，XX溶栓胶囊，XX丹等，间断“打活血通淤液体”，服汤药。戴XX护心卡，XX贴膜，等。1、5本院调整治疗：阿司匹林100mgQd，阿托伐他汀20mgQn，美托洛尔25mgtid,替米沙坦80mgQd，双氢克尿噻12.5mgQd，尼群地平10mgBid，消心痛15mgQid,。配合改善生活方式。1周后，血压120/82mmHg，HR60/m，空腹Glu5.6mmol/L，餐后2小时Glu10.0mmol/L。4周后,心绞痛减少，复查平板运动，虽仍(+)，但Bruce3级达终点，V1-V4ST压低0.1mV,缺血程度减轻，阈值提高。血脂：血LDL-C100mg/dL(2.6mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C40mg/dL(1.03mmol/L)。BMI25.0kg/m2，腰围88cm。冠造:LAD中段60%狭窄，未放支架，继续行“ABCDE”二级预防药物治疗。1、6病例分析与点评（1）典型的CHD劳力性心绞痛，症状可确诊。应给予临床指南所推荐的用药（“ABCDE”方案）。只要无禁忌症，为何不用有证据的主药？主药的基础上，才可用其他辅助药。但使用的有证据的药物已经不少，故将无可靠证据的药停掉！1、6病例分析与点评（2）冠心病A、B、C、D、E疗法：A：阿司匹林，75mg~≥150mg；或者病情不稳定时加用氯吡格雷75mgQd;ACEI/ARB；（低分子）肝素（不稳定时）。B:b阻滞剂，血压控制至理想水平。C：他汀类调脂药物，彻底戒烟。D：控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和继续教育，适量运动。1、6病例分析与点评（3）因为稳定性心绞痛，故可平板运动试验行冠脉功能的评价，可显示:缺血的“罪犯血管”（LAD）;缺血程度和耐受性。缺血阈值Bruce2级，调整治疗后提高至3级。1、6病例分析与点评（4）为高危病人，用他汀类强化调脂，阿托伐他汀既可降LDL–C，又降TG。首先使LDL-C达标（2.6mmol/L），其次使TG（1.7mmol/L）和HDL-C（1.03mmol/L）达标。（5）合并代谢综合征，加强生活方式改善，血糖达标(6.1mmol/L)、体重减轻，与药物配合全面达标。1、6病例分析与点评（6）替米沙坦、尼群地平及美托洛尔，降压、降心率，心肌耗氧量降低。疗效协同，副作用抵消。（7）应提高治疗效率，即一药多效，如替米沙坦：降压、降糖、改善胰岛素抵抗，改善左室重构及减少新发糖尿病，尼群地平及比索洛尔，既抗心绞痛又降压。1、6病例分析与点评（8）稳定性心绞痛狭窄70%左右,不主张放支架，药物治疗进行二级预防，定期复查运动试验。（9）若心绞痛变为不稳定时，或突发心梗时，应在强化药物的同时，选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法：PCI/CABG。术后应坚持长期规范的药物防治及其保持良好的生活方式。1、6病例分析与点评（10）值得强调:优秀医生，既要坚持循证医学大方向，使用有肯定证据的药物，又要注意个性化原则，把握方向、分清主次、规范决策、合理用药。“真病”给“真药”、“假病”给“假药”！临床用药的常用原则（2）科学评估、危险分层、个性化用药（1）患者诊断的证据是否充足（2）缺血或坏死性病变，对病人影响：心功、心电、病情及危险性（3）各种危险因素及其控制情况（4）诱因及生活方式。药物治疗战略理念用药模式滞后：1）套餐模式：1950—60s2）席餐模式:1970—80s3）自助餐模式:1990—2000s高血压常用五类药物及其配方：RAS拮抗剂：ACEI(普利)ARB(沙坦)钙拮抗剂：CCB(地平等)利尿剂(噻嗪等)Beta阻滞剂：BB(洛尔等)2007ESC/ESH指南推荐联合:①噻嗪类利尿剂与ACEI，②噻嗪类利尿剂与ARB，③钙拮抗剂与ACEI，④钙拮抗剂与ARB，⑤钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，⑥β-受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。临床用药的常见误区分析（2）依据不足、滥用药物、缺乏针对性（1）诊断不正确（2）病情评估不准确（3）选药缺乏循证医学指南的证据，沿用已不多用的老药（4）用药的针对性不强举例2：选药无据/低效，隐藏风险：----用药的针对性不强：2、1病例摘要：患者男性，55岁陈旧性前壁心肌梗死2年，胸痛1月。每次快走时出现，胸骨后痛，手掌大小，伴有咽部紧缩感，休息或舌下含服硝酸甘油后5分钟后可缓解。有时走路快时气短。高血压病史15年，最高180/110mmHg,否认糖尿病等病史。吸烟20年，每日30支。2、2体检：BP180/116mmHg、HR88次/分。心电图OMI（前壁）；心超：LV前壁明显减低，LVd55mm,LVEF45%；X胸片：两肺纹理偏重，C/T0.60；BMI26.0kg/m2，空腹血糖6.1mmol/L,HbA1c6.5%；血脂：血LDL-C130mg/dL(3.4mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C35mg/dL(0.91mmol/L)。2、3诊断：冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，劳力性心绞痛（不稳定性）；高血压3级，极高危患者；血脂异常。心功能不全（1-2级）。2、4正在使用的治疗：阿司匹林100mgQd，辛伐他汀10mgQn,心痛定10mgtid,复方降压片2#，bid,氨酰心安12.5mgQd，地高辛0.25mgqd,速尿20mgqd,氯化钾1.0tid。以及曲美他嗪，辅酶Q10，维生素E,XX降脂丸，XX脑心通，等等，并间断性服“活血通淤汤药”。2、5本院调整治疗：阿司匹林150mgqd，氯吡格雷75mgqd，阿托伐他汀40mgqn，美托洛尔25mgtid,依贝沙坦复方片（80mg+氢氯噻嗪12.5mg）1片qd，氨氯地平5mgbid，消心痛15mgqid,卡托普利12.5mgbid。低分子肝素（克赛）60mgq12h皮下注射。入院后，血压、心率很快达标。PET显像示：OMI前壁存活心肌较少（5%）。冠状动脉造影检查发现:左前降支（LAD）中远段70%左右的狭窄，未放置支架;RCA近段70%狭窄,放置支架1枚；继续进行上述“ABCDE”二级预防药物治疗。12周后病情仍较平稳，复查静态+运动核素心肌显像，OMI前壁呈坏死性病变，其他心室壁无明显缺血性改变。BP110/70mmHg、HR68次/分。血脂：血LDL-C80mg/dL(2.05mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C40mg/dL(1.03mmol/L)。BMI25.0kg/m2。2、6病例分析与点评（1）该患者为典型的冠心病OMI后不稳定性心绞痛的病人，从临床症状便可确立初步诊断。就应该采用强化的“ABCDE”方案。只要无禁忌症，当用与病情匹配密切的有证据的主要药物。停用无可靠证据的药物。2、6病例分析与点评（2）因该患者为不稳定性心绞痛的病人，故在介入等再灌注疗法之前，不能使用运动试验进行冠脉功能的评价，此时最安全的方法是冠脉造影。一方面可显示其冠状动脉缺血的“罪犯血管”RCA，并决定是否PCI。另一方面，通过PET显像示OMI前壁存活心肌较少，故LAD介入的必要性不大。冠心病诊断科学评估：形态+功能病情危险分层：症、征、检查临床证据冠脉、心脏形态循环、机械、电学功能发病危险因素社会、心理因素治疗决策：循证肯定,效益/风险效益/价格2、6病例分析与点评（3）因该患者为极高危病人，故用他汀类药物强化调脂，阿托伐他汀既可大幅度降低LDL–C，首先使LDL-C达标（2.05mmol/L），其次使TG（1.7mmol/L）和HDL-C（1.03mmol/L）全面达标。（4）使血压（130/80mmHg）、心率（60bpm）、血糖(6.1mmol/L)及血脂达标的同时，指导改善生活方式，使体重减轻（BMI25.0kg/m2），并与药物配合全面达标。2、6病例分析与点评（5）依贝沙坦、卡托普利、氨氯地平及美托洛尔，既降血压又降心率至达标水平，有效对抗心绞痛，并有效改善左心室重构、改善心功能，最大限度地使心肌耗氧量降低。合理配伍做到了疗效协同，副作用相互抵消，即一药多效，提高治疗效率。2、6病例分析与点评（6）X胸片在本例中的价值主要观察有否肺淤血，至于C/T对肥胖病人往往较心超的LVd高估。轻度心功能不全，无必要用洋地黄及利尿剂：将用药空间留给有改善冠心病的长期预后的可靠证据的药物，如ACEI/ARB、b阻滞剂。然而，在非冠心病病人，若无强适应症，一般避免上述3药同时合用。2、6病例分析与点评（7）一般情况下，若心绞痛为不稳定时，或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法，包括PCI或冠脉搭桥术。（8）应该有针对性地、灵活地使用有肯定证据的的药物，谨慎地结合每一病人的个性化原则，科学决策，合理用药。2、6病例分析与点评（9）总之，合理用药应建立在对疾病和药物全面评估、知己知彼的基础之上，将循证医学的普遍真理与病人的具体情况相结合，扬长避短，协同配合，少担风险多出效益，长期坚持冠心病二级预防。临床用药的常用原则（3）合理选择药物的种类效应与个药效应同类药物的共性：类效应(classeffect)不同的个药效应（drugeffect）临床用药的常见误区分析（3）片面用药、配伍不当，效率低下如，高血压、高血脂、高血糖：（1）只使中间指标达标，如血脂、血糖、血压；（2）忘记最高目标为延长生命、改善生活质量；（3）未有效保护靶器官，并贯穿用药的全过程。应该：选药合适、使用及时、剂量适当、一药多效举例3：用药配伍不当3、1病例摘要：男，56岁，职员。高血压15年，最高血压200/120mmHg，正服用：复方降压片1片，Qd；硝苯地平（心痛定）10mg,Tid；阿替洛尔（氨酰心安）12.5mg,Bid；血压忽高忽低，尤晨起时明显，在160-150/100-90mmHg范围；心超示左心室肥厚:IVS及PW均为13mm，空腹血糖6.5mmol/L，尿常规蛋白（+）