33晕厥

晕厥syncope['sɪŋkəpi]个旧市人民医院急诊科刘勤病例定义：由于一过性脑缺血导致大脑抑制状态，而出现突然、短暂、自限性的意识丧失和身体失控。发生较快随即自行恢复：（定向力和行为随即恢复正常）•导致脑血流量骤减的原因是：•血压急剧下降。•心排出量突然减少。•供应脑部血流的动脉发生急性较广泛的缺血。心脏骤停的定义心脏骤停的常见原因晕厥是一种“流行病”•1/3的美国人在一生中经历≥1次晕厥•在急诊室就诊病人中比例为3%•在住院病人中比例为1-6%心脏骤停临床表现Framingham研究：男性发生率为3％，女性发生率为3.5％，75岁以上的老年人中的发生率为6％。欧洲大约有150万严重晕厥患者美国大约有1000万的晕厥患者，每年有50万新发病例重要的是：•重要的是：找出严重的或威胁生命的病因并给予治疗。决定哪些患者需要入院治疗。决定哪些患者需要随访。临床特点：临床特点：典型的晕厥，意识丧失时间很少超过20-30秒前驱期：部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状发作期：大多数并无先兆而突然意识丧失，个别可有四肢阵挛性抽搐、瞳孔散大、流涎等。恢复期：发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长•晕厥疾病的分类晕厥•1、神经介导性晕厥（反射性晕厥）•血管迷走性晕厥（VVS）•颈动脉窦性晕厥•排尿性晕厥•吞咽性晕厥•咳嗽性晕厥•仰卧位低血压综合征颈动脉窦按摩方法：单侧按压5-10s颈动脉窦过敏：颈动脉窦按摩使血压下降50mmHg,或RR间期3s禁忌：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病，既往脑梗死史，3个月以内心肌梗死史•2、直立性低血压性晕厥•血压体位试验：平卧2分钟后测量血压，站立后1分钟内测立位血压。5分钟后按此顺序复测一遍。如直立位收缩压下降20mmHg以上，舒张压下降大于10mmHg，持续较长时间不恢复，同时出现脑缺血症状者可诊断。•3、心脏性晕厥•心律失常（病窦、二尖瓣脱垂、LQT）•左房黏液瘤与左心房巨大血栓•限制性心包炎和心包填塞•主动脉瓣狭窄•梗阻性肥厚性心肌病•心梗•先天性心脏病•肺动脉高压和肺动脉血栓•夹层动脉瘤•4、脑源性晕厥•主动脉弓综合征（无脉病）•TIA•锁骨下动脉盗血综合征•高血压脑病•基底型偏头痛•脑干病变•5、其他晕厥•哭泣晕厥•过度换气综合征长QT间期综合征（LQTS）Brugada综合征植入式心电记录仪(ILR)•不应遗漏的诊断：•消化道出血•异位妊娠•大动脉瘤破裂•PE诊断•病史：•诱因、场合、体位、先兆、意识丧失时间、发作后的后遗症状、晕厥发生的频繁程度、外伤史、用药史、家族遗传病史、神经系统病史、心血管病史等。•尽可能了解发作时的伴随症状和体征：面色、血压、脉搏、呼吸、心率、心音改变，有无伴发抽搐或神经系统局灶体征。体格检查•测定卧立位血压(餐前和餐后)•心脏检查•心律失常•瓣膜病•心功能受损•颈动脉窦听诊•颈动脉窦按摩•辅助检查•“常规检查”•血常规,电解质,血糖•心电图•“可选择的检查”•超声心动图•动态心电图•动态血压监测•动态事件记录器•植入式事件记录器•倾斜试验•电生理检查•神经系统检查–自主神经功能检查,脑电图,眼动脉血流描记,颈动脉超声,经颅多普勒,CT,MRI•内分泌检查–血清儿茶酚胺,尿甲氧基肾上腺素•其他心脏检查–运动试验,冠脉造影•晕厥的风险性评估：“经常发生严重晕厥的人常常会猝死”危险性由四项因素决定-年龄45-心力衰竭病史-室性心律失常病史-心电图异常一年內心律失常或死亡的几率-无任何危险因素:4-7%-=3个危险因素:58-80%•与心源性晕厥相关的高危因素病史和体格检查•冠心病,既往心肌梗死病史•充血性心衰•老年•突然发生;劳累时发生;平卧时发生•严重外伤•心血管检查异常实验室检查•心电图异常•Q波,束支阻滞/缺血性心血管病,窦缓,QT间期异常•器质性心脏病•左室功能障碍•评估晕厥有无生命危险晕厥最主要原因与心血管系统有关，合并有心脏病、心肌缺血和其它少见的心脏异常死亡率很高应明确有无增加死亡风险的危险因素：器质性心脏病、心肌缺血、预激、LQTS、Brugada、儿茶酚胺敏感多形室速危险分层高危与ACS一致的胸痛充血性心衰的表现中重度瓣膜病室性心律失常的病史心电图或心脏监测提示缺血QTc延长（500ms）三分支阻滞或停搏2-3s持续性窦缓房颤或无症状非持续室速心脏植入装置功能异常年龄≥50岁，有以下既往史–冠心病–心肌梗死–充血性心衰–心肌病经药物治疗无活动性症状–束支阻滞或Q波无心电图急性演变–早发家族史(50岁),不明原因猝死–症状不符合神经反射介导或血管迷走性晕厥–心脏植入装置无功能异常的证据–医生判断怀疑心源性可能低危年龄50岁，无以下病史–心血管疾病–症状符合神经反射介导或血管迷走性晕厥–心血管检查正常–正常心电图目前的建议12导ECG应常规完成入院监护：具有器质性心脏病或怀疑恶性心律失常Holter：频繁晕厥或先兆晕厥，具有致晕厥的心律失常心电图特征或临床表现(I);指导进一步评价如电生理检查(II)体外心电事件记录仪:发作间期4周，临床和心电图表现提示心律失常(II)植入心电事件记录仪:全面评价仍未找到晕厥原因，临床和心电图表现提示心律失常，或频繁晕厥引起外伤(I)临床和心电图表现提示心律失常引起晕厥，心功能正常，进行初次评价(II)经常发作或引起创伤的，已明确或怀疑为神经源晕厥，在安装起搏器前评价心动过缓(II)临床和心电图表现提示非心律失常引起，不需监测心电图(III)晕厥的治疗原则：主要目标：减少复发降低死亡率次要目标：防止晕厥复发所导致的意外和创伤提高生活质量•谢谢！