复发性髌骨脱位的诊断和治疗

复发性髌骨脱位的诊治锦州医科大学运动医学科郜玉忠文章主要内容高水平证据支持初次髌骨脱位患者非手术治疗；外科干预通常针对复发性脱位；习惯性的不稳定往往是多方面的，可以是一系列因素的结合，包括冠状位上肢体力线异常，高位髌骨、股骨或胫骨旋转，滑车发育不良，内侧软组织中断或减弱，包括内侧髌股韧带（MPFL）和股内侧肌；MPFL重建需要精准的移植物定位和最小的移植物张力。远端重建（胫骨结节移位和旋转截骨）用于高位髌骨的复发性脱位，增加胫骨结节-滑车沟距离和外侧-远端髌骨软骨距离；治疗B型和D型发育不良的滑车沟槽加深成型术及C型发育不良的外侧抬高或近端滑车沟降低都可能成为治疗的一部分；然而缺乏临床数据。此外，滑车成型术存在技术挑战，并且有多种并发症风险。临床评估原发性髌骨脱位的平均年发病率为5.8例每100000人，年轻和活跃的人群发病率更高。脱位可以导致关节软骨损伤，骨软骨骨折，经常性的不稳定、疼痛、活动减少、和髌股关节炎。复发率15%-80%.再次脱位后髌股不稳发生率超过50%.复发性髌骨脱位是多因素问题，因为髌骨稳定性取决于肢体力线、髌骨和滑车的骨性结构、静态和动态软组织平衡临床医生应了解脱位的历史。患者的年龄、骨骼发育、性别和总体活动水平；膝关节在脱位时的活动度和位置，应仔细记录既往脱位病史。所有以前的治疗，包括支撑，物理治疗和手术，都应回顾。重要的是要了解病人回归体育运动的期望，特别是在赛季中的运动员。一般韧带松弛通过贝顿（Beighton）过度活动评分进行评估站立位足外翻在往往由于下肢力线异常，包括股骨前倾增加，足的旋前，或胫骨外旋。这一系列解剖异常被James等人称为“miserablemalalignment”综合征，通常与髌骨不稳相关MPFL起点柔软，也叫Bassett征，在腱性损伤中持续存在。髌骨轨迹表现为J形征。向外滑动四分之三被认为是运动过度，但必须进行恐惧实验并与对侧进行对比。恐惧实验被Ahmad称为髌骨不稳最敏感和特异的检查。影像诊断复发性髌骨不稳首先行X线检查。双膝标准的负重正位X线和负重屈膝45°后前位X线有助于评估膝关节力线及关节病。如果考虑力线应行下肢全长正位片。标准膝关节侧位片30°能够提供关于滑车的形态，髌骨高度、髌骨倾斜，关节病等信息。高位髌骨有很多测量方法。标准侧位片可以通过交叉征（滑车上突起）和双线征（提示股骨内侧髁发育不良）确定滑车发育不良。上述关于滑车的结果由DEJOUR和LECOULTRE阐明，其后修订创建滑车发育不良的分类系统。Merchant的观点，与膝关节屈曲45°、射线远端倾斜30°的X线，用于评估髌骨倾斜，髌骨半脱位，和滑车发育不良。TT-TG平均为8～10mm的距离，在儿童和成人患者经CT或MRI测量。TT-TG≥20mm与髌骨不稳高度相关。MRI是最常用的评估髌股关节软组织和滑车软骨的检查。MRI在发现MPFL损伤时具有85%的敏感性和70%的准确性。MRI可检测髌骨脱位的特征性表现，包括X线不能发现的软骨损伤及髌骨内侧面和股骨外侧髁的骨挫伤。70%到96%的膝关节急性和复发性髌骨脱位可以出现随之而来的髌股关节软骨损伤。MRI也可用于由髌骨滑车指数评估髌骨高度，为伸直腿的膝关节MRI矢状位上滑车关节软骨与髌股关节软骨的比率。12.5%和50%的值分别表示高位髌骨和低位髌骨。髌骨滑车指数是临床上常用的滑车发育不良患者测量髌骨高度的工具。MRI测量TT-TG值比CT检测平均低估了3.8mm。治疗高水平的证据支持初次急性髌骨外侧脱位患者行非手术治疗。在复发性髌骨不稳定中也存在物理治疗和非手术治疗，物理治疗应重点加强股内侧肌和臀中肌以改善髌骨稳定性。Atkin等人回顾了非手术治疗六个月后的结果，指出，经过初次的髌骨脱位，58%的患者剧烈运动受限，55%的人没有能继续运动。MPFL重建从0到30°限制髌骨外侧位移最重要的是MPFL。MPFL股骨止点比髌骨止点有更多的研究。股骨骨道要定位准确。最近的研究表明，股骨隧道位置错误可能导致不等距，导致移植物松弛，最终早期失效或由于过度的髌股关节压力导致关节炎。股骨隧道放置太近也可能导致移植物伸膝时松弛和屈曲时过度紧张，其临床表现为膝前疼痛和丧失屈曲功能。最终，反复的屈曲会减弱移植物稳定，导致早起失败及复发性髌骨不稳。股骨隧道放置太远会有一个类似的临床结果，因为伸膝时而不是屈膝时的过度紧张。Schottle和Stephen等人制定的影像学指南有助于股骨端固定。内侧髌股韧带（MPFL）股骨端的起源是基于Schottle点上，Schottle点（星）是股骨后方皮质的切线前方1mm（红色线），股骨髁上缘垂线远端2.5毫米（白色线），和Blumensaat线上后方的近端垂直线（蓝线）。标准尺寸：当股骨内侧髁被认为是水平距离100%，髌骨上关节缘至股骨髁远端边界是纵向距离100%，MPFL附着点位于股骨内侧髁上距离后方40%，远端50%，前方60%的位置（星）。MPFL成功重建的其它因素包括移植物的长度和张力。ThaunatandErasmus介绍了所谓的良好MPFL等距的概念：膝关节由0°屈曲至30°时移植物长度不变，这一过程在正常时是等长的。Because：MPFL的功能是抵抗屈曲时髌骨外侧脱位，这时移植物是等长并具有张力的。MPFL重建，特别是股骨隧道的位置，在骨骼未成熟个体中也是安全的。然而，必须注意不破坏软骨和骨骺。如果担心骨骺和软骨损伤，可行缝合锚代替骨道钻孔。非解剖性远端重建被认为治疗骨骼未成熟患者复发性髌骨脱位。尽管超过80%的成功率，在骨骼未发育成熟的患者在复发性髌骨脱位的治疗，目前的趋势更多的是解剖位置以降低骨骼成熟后移植物伸展和随后的修复的风险。滑车成形术滑车成形术的兴趣复兴在于发现85%的复发性髌骨脱位患者存在滑车发育不良。重新定义的滑车成形术的适应症包括髌骨轨迹异常（通过临床检查中的J形征和TT-TG＞10mm定义）和异常的滑车形态。加深滑车间沟的技术理念是抬高一条滑车旁的骨皮质，去除下面的松质骨，加深滑车沟，再覆盖正常的骨质及软骨。•Schottle等人检验了抬高关节软骨的效果。滑车软骨的检查通过共聚焦显微镜下3、6、9个月组织学评估，作者认为如果滑车成形术完全完成，短期内关节软骨是有活力的。由于钙化层细胞的变化，仍需远期研究。近端切除或沟槽加深的滑车成形术在软骨损伤方面有较低风险，但却存在较低的稳定性。•滑车成形术术后并发症，具体包括医源性软骨损伤，髌骨不一致，过度矫正，关节粘连，和关节病。了解了技术要求和潜在并发症，复发性髌骨不稳的临床结果满意度从67%上升到95.7%。目前，滑车成形术主要用于医师具有丰富经验及复杂的复发性髌骨脱位患者。胫骨结节移位术胫骨结节内移（Elmslie-Trillat）和胫骨结节前内移动（Fulkerson）目的都是解决反复的髌骨不稳。每个患者截骨均不同。改良的Elmslie-Trillat方法内移15°-20°，能够内移并纠正旋转不良，可能是最常用的方法。胫骨结节移位术：长度＞5cm，厚度＞0.75cm的截骨，2枚螺钉固定。远端重建的指征包括TT-TG＞15mm和Caton-Deschamps比值（胫骨平台到髌骨下缘的距离和髌骨关节面长度之比）＞1.4。（Insall-Salvati比值：髌腱长度与髌骨最长对角线的长度之比）。骨骼未发育成熟是严格的禁忌症，增加骨骼生长停滞和反屈畸形的风险，一般不建议用于14岁以下患者。一个长段截骨最大限度地提高表面面积，并为安全双螺钉固定提供足够的长度防止移位和旋转。截骨角度取决于个体畸形程度，因此截骨角度纠正旋转不良以减少髌股关节接触压力和软骨表面的潜在压力。如果胫骨过度外旋，需要行胫骨近端旋转截骨。截骨与MPFL重建、滑车成形术、外侧支持带松解及软骨复位可联合进行，取决于个体需求。内移目标是TT-TG值应为9-15mm。远端截骨带来的并发症发生率为7.4%。多数患者存在僵硬（symptomatichardware？）超过50%患者需要松解（hardwareremoval？）胫骨近端骨折报道率在1%-2.6%，可通过截骨＞5cm，厚度＞0.75cm，避免截骨台阶预防。尽管当前文献报道有限，远端截骨（重建）的复发脱位率较低（0-15.2%）。63%-90%的患者术后感觉好或极好。股骨旋转截骨过度的股骨前倾改变髌股关节受力，增加矢状位外侧力量。这样的前倾牵涉到髌股关节疼痛和复发性髌骨不稳。旋转截骨术治疗股骨过度前倾（前倾＞20°）应针对软组织松解失败或所有骨性和软组织处理都已实施的患者。如果实施，截骨应尽可能接近畸形位置。在转子间区或远端髁上区域进行近端，两者都可以得到很好的结果。推荐等级方法在骨骼未成熟患者（年龄＜8岁），应行冠状位检查。如果膝外翻超过10°：股骨远端束缚紧张绑带引导生长。如果冠状位正常：股骨前倾应行旋转截骨术。如果冠状位和股骨旋转正常，而MPFL损伤：MPFL解剖重建。外侧松解指征是髌骨倾斜＞20°，髌骨检查时不能外翻。如果MPFL解剖重建可能引起生长损伤，可行非解剖固定。骨骼发育成熟的复发性脱位患者X、CT、MRI：高位髌骨、股骨滑车发育不良，TT-TG距离、髌骨倾斜、游离体或软骨的损伤，内侧髌股韧带的完整性，以及位置和/或严重的髌股关节炎改变。•目前复发性髌骨脱位的研究大多是回顾性研究，可提供的数据集中在IV级，只有少数的II级和III级研究，复发性髌骨脱位的推荐等级为C。未来，复发性髌骨不稳定的未来研究将受益于前瞻性收集，大样本、统一结果测量的前瞻性研究，将有助于复发性髌骨脱位的治疗。