(7)人工髋关节置换术后康复

人工髋关节置换术后康复训练郑芳秀全髋关节置换术（THA）全髋关节置换术(totalhiparthroplasty,THA)目前是一种彻底治疗髋关节的病变，恢复关节的解剖结构，消除疼痛，恢复病人行走功能的手术。作THA的病人大多数是老年患者，由于生理、病理等因素，病人对各种刺激的反应能力、生活能力及心肺肝肾等器官系统的功能都有所下降，容易出现各种并发症。术后康复的重要性成功而漂亮的外科手术固然可以治疗髋关节的病变恢复关节的解剖结构，但髋关节功能的实现却需要髋周肌肉、韧带、神经的大力支持，以及全身良好状况的保证。进行系统的康复治疗，可使病人早期下床活动，增强机体的抗病能力，减少各种并发症的发生，防止髋关节周围软组织粘连、挛缩，减少住院时间。目的防止各种并发症的发生，如呼吸系统、泌尿系统感染、下肢静脉栓塞和水肿、髋关节脱位等恢复患肢关节的活动度及肌力平稳步行方法的训练日常生活活动能力的提高术前（一）康复治疗应自术前开始，首先应建立病人、家属、医生与康复治疗师之间的密切关系，应让病人了解手术的目的、术后的一般康复程序及注意事项，根据病人个体情况术前应尽量让病人锻炼髋关节周围肌肉和股四头肌肌力，同时教育病人如何正确使用步行器、拐杖等辅助器。术前（二）有的病人术前需要制动，要让病人了解手术前牵引制动是手术和术后康复的先决条件，术前牵引固定制动十分重要，其目的在于防止骨折段因活动而损伤周围组织，肌肉、韧带、关节囊损伤出血、水肿等，既不利于手术进行，术后也易产生组织粘连、挛缩等，但是制动不是绝对的，此时应行髋周肌群及股四头肌的等长收缩练习。术后为了实现康复目标，我们必须了解THA手术和康复有关的一些问题，如手术所使用的假体类型、假体材料、假体固定的方法（骨水泥和非骨水泥）、假体安放的位置等，这些因素都和人工关节的稳定性有关，而关节的稳定是进行康复治疗的必要条件。一般采用后侧手术切口的患者，应避免屈曲、内收、内旋，特别是髋关节屈曲内收内旋的联合动作采用侧方或前侧方手术切口的患者，应避免过度伸展、内收、外旋，特别是髋关节的伸展内收外旋的联合动作应用骨水泥的髋关节假体置换术，手术后即可行负重或部分负重练习；无骨水泥假体置换术，允许少量负重，从脚尖点地到部分站立。卧位时，病人应仰卧位平躺术腿伸直于外展位。术后当天患肢外展15-30º中立位，术侧肢体下可放置适当厚度软垫，使髋、膝关节稍屈曲，同时可在术侧大转子外下方填入软垫，以避免下肢外旋，并减轻疼痛。术后第一天患肢踝关节的背屈和跖曲活动，股四头肌、臀大肌、臀中肌的等长性收缩练习，保持收缩6~10s，休息6~10s，重复10次/组，2~3组/天以促进下肢血液回流，减少深部静脉血栓发生机会并保持肌肉张力增加肌力。上肢做屈伸、外展及深呼吸运动，预防并发症发生指导病人三点支撑引体抬臀运动，方法：健侧下肢屈曲，健足及双肘关节用力支撑，也可以利用牵引架拉手上拉抬起臀部，侧卧时将患肢用软垫抬高，仍需保持外展位。避免术侧髋关节置于伸直外旋位。股四头肌训练:让患者大腿肌肉收紧,膝部下压,膝关节保持伸直5s,再放松5s。臀大肌训练:臀部收紧5s,放松5s。术后第二天开始膝关节及髋关节的屈伸活动。可摇床30~40º，髋关节屈曲5~10º，并由被动逐渐向主动过度，运动时以不引起明显的疼痛为度，活动幅度逐渐增大。髋关节训练:患肢脚沿床面向上移动,使患肢髋、膝关节屈曲,但应保持髋关节屈曲不超过90°。术后第三四天开始外展练习：卧位到坐位的转移。利用双上肢和健腿支撑力向侧方移动身体,并与床边成一定角度。患侧下肢抬离床面与身体同时移动,使得双小腿能自然垂于床边。然后双上肢及健腿用力支撑半坐起。半坐起后可在背部用支持垫稳住。术后五六天开始外展练习：坐-站转换练习患者在高床边,坐位下健腿着地，患腿朝前放置(防止内收和旋转),利用健腿的蹬力和双上肢在身体两侧的支撑下挺起臀并借助他人的拉力站起;注意在转换过程中避免身体向两侧转动,站立位下健腿完全负重,患腿可不负重触地。术后一周扶两拐站立。非骨水泥型：20%负重（2月之间负重逐渐增加到100%）。骨水泥型：可100%负重。站立位：掴绳肌练习，开始直腿抬高。双腿的平衡练习，骨水泥型不用双拐进行平衡练习；非骨水泥：要用双拐进行平衡练习。术后二到三周康复的重点是继续巩固以往的训练效果，提高日常生活自理能力，患腿逐渐恢复负重能力。行步态训练。在仰卧位下做双下肢空踩自行车活动20-30次，患髋屈曲度数在90º以内，每10次为1组中间休息10min，这样即改善了下肢诸关节的活动范围；也训练了股四头肌的肌力进行适当的家居环境改造，如加高床、椅、坐厕的高度，坐椅两边最好有扶手以方便病人坐立，让病人尽量睡硬板床，穿松紧鞋和宽松裤，以方便病人完成动作。术后4周到3个月康复的重点是进一步改善和提高治疗效果，逐渐改善患髋的活动范围，增加患髋的负重能力，使人工置换的髋关节功能逐渐接受正常水平，达到全面康复的目的。进一步提高步行能力，可从扶拐杖步行逐渐过渡到扶手杖步行，但要求具备下面2个条件：一是病人能在手杖的帮助下，有足够的支撑力完成步行中静止期患肢的负重；二是患侧股四头肌能完成渐进抗阻的阻力至少8kg以上。注意在3个月内，持拐步行、过障碍时患腿仅为触地式部分负重，上下楼梯活动，早期主要是扶拐下健腿支撑上下，患腿从不负重到部分负重，但要求健腿先上，患腿先下，以减少患髋的弯曲和负重。最后过渡到弃杖步行。注意手术后6个月禁止髋关节内收、内旋手术侧关节，不要把患肢架在另一条腿上术后3个月防止髋关节屈曲超过90º，要禁止下蹲取物和坐在能使髋部弯曲超过90º的低椅或低床上术后步行训练可从平行杠—助行器—扶双拐杖—扶单拐杖—多脚杖—扶手杖（臂杖）—弃杖这一过程循序渐进的进行，直至最后可完成步行、快走、游泳、骑车等活动，为防止人工关节的松动，应禁止跑步、跳跃和举重物等活动，防止体重过重以加重髋部负担。在进行必要的日常活动中，采用能量保存技术以减少病人过多能量的消耗，保存体力，防止继发损伤和劳损，这些包括：利用推车移动物体而尽量避免自己搬动物体，制定合理的日常活动程序，尽量避免不必要的重复动作，尽量采用高脚椅凳坐位下操作而避免长时间的站立。