卵巢功能

2/2/2020卵巢储备功能的影响因素及保护温州市中心医院妇产科张梦思2/2/2020•如何理解卵巢储备功能•影响因素•针对影响因素如何保护卵巢储备功能2/2/2020卵巢功能1.生殖功能：产生卵子并排卵2.内分泌功能：合成并分泌性激素主要有雌激素、孕激素、雄激素维持女性的第二性征其他器官的正常功能卵巢行使功能的的基本单位：卵泡其中一个或几个卵泡成熟产生卵子，其余趋向成熟的卵泡分泌激素并周期性退化称卵泡闭锁2/2/20202/2/2020卵巢储备功能：指卵巢内还具有多少有正常生长发育潜能的卵泡存量.实质上：卵巢储备功能是妇女在某个阶段与卵巢完全功能的时机相比较而言.卵巢储备功能（静态）卵巢功能（动态）卵巢储备功能可以指某个阶段的卵巢功能2/2/2020年龄•年龄与卵巢功能是最直接也是关系最密切的因素.•随着年龄的增长，卵巢内的卵泡逐渐耗竭，卵巢功能不可逆的衰退。•随着年龄增长生育能力的下降不是线性，而是到某一年龄点之后下降明显加速，呈“拐角征”，如下图:•此表尚不能提示内分泌功能的改变2/2/2020影响卵巢功能的因素•年龄•手术•药物•疾病•超促排卵•其他原因2/2/20202/2/2020手术•卵巢的手术•子宫手术•输卵管手术•流产2/2/2020卵巢手术•卵巢切除术：研究表明一侧卵巢切除术，对停经年龄没有影响•卵巢囊肿剥除术：剥除囊肿时带走正常卵巢组织，手术中电热损伤，以及卵巢的缝合影响卵巢血供，可能影响卵巢储备功能.•多囊卵巢不当的打孔及楔切可能导致卵巢功能减退或永久丧失•但单侧操作未发现卵巢储备功能下降2/2/2020输卵管手术•输卵管手术包括绝育手术.宫外孕手术.输卵管积水切除术•手术中切除过多的系膜和缝扎周围过多组织影响卵巢的血供，并对促排卵药物反应降低•有报告腹腔镜输卵管手术后行IVF,结果显示卵巢反应无影响2/2/2020子宫切除手术•卵巢的血液供应来自于卵巢动脉和子宫动脉的上行支，无论通过何种途径进行传统的子宫切除术，均须切除子宫动脉，使术后卵巢的血液供应减少，术后粘连引起卵巢及卵巢悬韧带扭曲、变形，卵巢血供进一步减少，可能导致卵巢功能衰退•现在的研究认为子宫也有一定的内分泌功能，可能参与卵巢功能的调控。2/2/2020流产•既往大多数人认为流产不会对卵巢功能造成影响，但是目前流产对卵巢功能的影响已经受到关注。•妊娠时，由于体内雌孕激素处于高水平，对垂体及整个生殖内分泌处于抑制状态，突然人为地中止妊娠，体内激素急剧下降，但垂体依然处于抑制状态，短时内还未恢复对卵巢的调控，卵巢处于抑制状态，出现卵泡发育及排卵的障碍。2/2/2020•已有研究证实无论药流和人流都会对卵巢功能造成影响，随流产的次数增加，影响增加。•而且研究发现药流米非司酮对卵泡发育，排卵有一定抑制作用，并促进黄体溶解，抑制雌二醇、促性腺激素及其他多肽激素的分泌并且这种抑制作用显示量效关系。2/2/2020疾病•卵巢病变•盆腔炎症•全身性疾病2/2/2020卵巢病变•卵巢囊肿：小的囊肿一般不影响卵巢的功能，但是较大的囊肿使卵巢皮质变薄，皮质受压迫，血供受影响，可出现排卵障碍，并影响卵泡对促排卵药物的反应。•卵巢巧克力囊肿：子宫内膜异位症多伴有盆腔的炎性反应，除囊肿本身影响卵巢功能外，卵巢表面炎性粘连可影响正常的排卵，盆腔内的炎性因子和一些细胞因子可吞噬排除的卵子和使卵子质量下降，导致不孕。2/2/2020卵巢病变•多囊卵巢综合症（PCOS）：–PCOS是卵巢最多见的功能异常，主要表现为卵泡发育和排卵障碍，这种异常与卵巢功能的衰退不同，可以通过治疗改善。2/2/2020盆腔炎症•卵巢表面有较厚的白膜，因此卵巢组织不易受到炎症的影响，但如果炎症急性期，卵泡排卵时，炎症沿着破口感染卵巢内部组织，可形成卵巢炎性囊肿，并破坏卵巢组织，使卵巢纤维化，出现卵巢功能减退。•严重输卵管积水，使输卵管与卵巢间系膜被牵连扩展变薄，甚至消失，将影响卵巢的血供，使卵巢萎缩，功能下降。因此严重输卵管积水恰当的处理对改善卵巢功能和妊娠结局是有必要的。2/2/2020全身疾病•自身免疫性疾病–研究发现卵巢早衰（POF）与自身免疫功能异常有关–约30%—50%POF合并患者合并其他自身免疫性疾病，如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、甲亢，甲减及肾上腺皮质功能异常等自身免疫性疾病。–自身免疫性疾病患者血清中卵巢抗体检出率高达40—60%2/2/2020药物•化疗药物不同的化疗药物对卵巢组织的损伤程度不同。根据药物对卵巢的毒性作用将其分为：–①有明确卵巢毒作用的药物：如烷化剂，属于细胞周期非特异性药物，能同时作用于原始卵泡的卵母细胞和前颗粒细胞，干扰卵泡的成熟和耗尽原始卵泡，有研究证实环磷酰胺可能导致卵巢功能衰竭，且其毒性作用强度与开始使用本药患者的年龄呈正相关。–②几乎无卵巢毒作用的药物，主要有氨甲喋呤、5一氟尿嘧啶、6一巯基嘌呤、长春新碱等，其主要作用于分化增殖期细胞。而卵巢中大量原始卵泡细胞处于静止期，故很少引起卵巢毒性–③未能明确是否有卵巢毒作用的药物，如阿霉素、顺铂、博莱霉素等药物。2/2/2020药物•中药–已经明确证实用来治疗风湿免疫性疾病的药物雷公藤可以导致卵巢的损害。–雷公藤属常用的有雷公藤和昆明山海棠，具有抗炎、免疫调节、抗生育、细胞毒烷化剂作用。–长期使用可能导致卵巢功能永久性的损害2/2/2020药物•一些用来治疗妇科疾病的药物–丹那唑：丹那唑是目前治疗子宫内膜异位症的药物，动物实验发现大剂量（人类剂量约800mg）丹那唑对卵巢组织可以造成与环磷酰胺类似的不可逆损伤。在600mg以下相对安全。–米非司酮：如前述2/2/2020超促排卵对卵巢功能的影响•研究认为超促排卵对卵巢功能没有影响，因为促排卵药物只是使每个周期募集的本该闭锁的窦卵泡发育，并不影响卵巢的储备。•但是多次促排卵后卵巢反应下降，卵子质量降低。•可能与以下原因有关：–年龄增大伴随卵巢功能减退–多次取卵，卵巢组织机械损伤，炎性反应纤维化影响卵巢的反应2/2/2020其他因素•营养：过度肥胖和消廋都会影响卵巢的反应，过度消廋和营养不良会影响卵巢的发育，卵巢萎缩，因没有足够的甾体类激素和蛋白合成影响卵巢的发育和卵泡成熟2/2/2020其他因素•维生素缺乏：–维生素C：•在卵巢，维生素C积聚在颗粒细胞、卵泡膜细胞和黄体细胞内，而且长期以来被认为与生育力有关。•维生素C具有抗氧化作用，可以改善卵子质量。研究发现维生素对维持卵泡壁基底膜完整性有重要作用。在对缺乏维生素C患坏血病的荷兰猪研究中发现，荷兰猪由于维生素C缺乏而不能生育而且证明卵泡壁的退化与基底膜完整性的丧失相一致。–维生素E：生育酚、抗不孕因子2/2/2020其他因素•精神因素–长期精神压力过大，抑郁可抑制垂体功能，影响卵泡发育，可导致闭经和不孕。–应激•李善为教授对汶川大地震中妇女的内分泌变化及生育能力进行调查发现：很多丧子或丧失亲人的妇女，月经周期缩短，卵巢功能降低，不孕发生率和流产率增加，认为在重大精神打击的应激状态下，除了精神因素外，应激状态下肾上腺激素分泌的异常和内分泌异常可能影响妇女卵巢功能。2/2/2020卵巢功能的保护卵巢功能的保护应该包括两方面内容–1.适时实现女性的生殖功能–2.避免和防止人为导致卵巢功能衰退属于自然规律的卵巢功能衰退如年龄因素不在卵巢功能保护范畴2/2/2020卵巢功能的保护策略•评估不孕妇女的卵巢功能，及时制定合理的治疗方案,适时实现女性的生殖功能•避免手术中损伤卵巢组织和影响卵巢的血液供应•防止和降低药物对卵巢功能的影响。•选择恰当的促排卵方案。•改善生活方式。•卵巢组织的冷冻保存和移植2/2/2020卵巢功能的评估•抑制素B，卵泡期卵泡颗粒细胞分泌，抑制素B下降是卵巢储备功能减退最早出现变化的指标。•血清基础FSH水平：Fsh＞10mIU／ml可能卵巢储备功能减退•Fsh／Lh比值＞3.6卵巢储备功能减退•基础E2:卵巢功能衰退早期，基础E2水平可增高•超声检查：卵巢体积，窦腔卵泡数，卵巢血流指标可反应卵巢储备2/2/2020•因为卵巢功能衰退最先的表现生殖功能减退，表现为不孕和反复流产。因此不孕患者应该常规进行卵巢功能的评估，这是在不孕诊断中很容易忽视的问题。•月经周期的缩短，提示卵泡耗竭加快，在月经第一或第二天就有较大的卵泡出现，这是卵巢功能衰退的早期表现，早于基础FSH升高出现。2/2/2020•年龄：–最简单而直观的指标，年龄大于35岁卵巢储备明显下降。–需要强调的是：卵巢功能的减退有时不一定与年龄完全相关，单纯的年龄评估有一定的盲目性。–对年龄大，不孕年限长的患者，对其治疗应该以积极地态度进行。2/2/2020避免手术中损伤卵巢组织和影响卵巢的血液供应•对于不孕患者伴有卵巢，输卵管，子宫疾病时，首先应该对患者的卵巢功能进行评估，确定手术治疗是否必须的和治疗的范围，应该权衡实现生育和手术轻重和先后。•卵巢手术中尽量保存多的正常卵巢组织，避免使用电刀对卵巢的切割和烧灼。•多囊卵巢患者应该采用常规治疗，腹腔镜下的打孔术和卵巢楔切术，应掌握严格的适应症和手术范围。现在采用经阴道的小卵泡穿刺吸引术，可以取到较好的效果，而不会对卵巢组织造成损伤。2/2/2020•宫外孕输卵管切除中，应尽量贴近输卵管官腔，保留较多的系膜组织，减少对卵巢血供的影响。•对输卵管积水的处理，可以采用开窗引流积水，近宫角处结扎或腹腔镜电离切断的方法，少采用输卵管切除术。•对盆腔炎粘连的处理，如果粘连带的处理和松解对改善不孕没有意义，就没有必要强行处理，以免影响卵巢的血供，或引起出血，缝扎和烧灼止血都可能影响卵巢血供和损伤卵巢组织。2/2/2020•严格掌握子宫切除的适应症，现在的观点认为子宫肌瘤的的手术指征应该以症状的严重程度为主，而不应该以肌瘤的大小和多少为主。•需要行子宫切除时，应尽量采用子宫次全切。2/2/2020防止和降低药物对卵巢功能的影响•促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂在化疗患者卵巢功能的保护–在临床医学中,GnRH激动剂常作为“可逆的药物去势”而备受关注及应用,使用GnRH激动剂后,当垂体-性腺轴受抑制,能阻止原始卵泡募集及进一步的发育成熟,有可能减少卵泡被化疗药物破坏及卵巢对细胞毒性药物的敏感性。–GnRH激动剂辅助治疗也可应用于需接受环磷酰胺治疗良性疾病的年轻女性患者,如自身免疫性疾病中的系统性红斑狼疮2/2/2020•雌激素在化疗患者卵巢功能的保护–近年来，许多学者发现雌激素可以促进细胞增殖、分化，能够抑制细胞凋亡，从而能在一定程度上保护卵巢的储备功能。–相关学者也做过大量的实验表明，雌激素能改善CTX（环磷酰胺）对卵巢功能的损伤，对CTX所致卵巢功能损伤有一定的保护作用。2/2/2020改善生活方式•有规律的生活方式，恰当的营养摄入对改善卵巢功能是有必要的。•在合适的时机，尽早妊娠，避免反复流产。•孕前补充维生素，不仅可以预防胎儿异常，还可改善卵巢功能。•对心理异常和应激状态下妇女的心理疏导。2/2/2020卵巢组织的冷冻保存和移植•恶性肿瘤患者的年轻化•放化疗治疗提高患者的生存率的同时对卵巢功能不可逆的损伤，使生存的年轻女性患者生殖能力丧失。•卵巢组织的冷冻保存和移植是保存癌症女性患者生殖能力的有效手段。2/2/2020小结•实施卵巢功能的保护最关键的是提高患者和医务人员对卵巢功能保护的意识，避免不必要的手术，避免药物和手术对卵巢功能的损伤。•及早对不孕患者进行卵巢功能的评估，也是体现卵巢功能保护的重要策略，避免延迟治疗，患者卵巢功能衰退，失去妊娠机会。2/2/2020