ICU临床药师参与用药实践分析

1ICU临床药师参与用药实践分析姜赛平卢晓阳（浙江大学医学院附属第一医院，杭州310003）摘要：目的：评价ICU临床药师参与用药实践的工作，探索和规范ICU临床药师的工作模式与工作方法。方法：临床药师全天候参与临床，参与临床查房、用药咨询、医嘱审核等，及时登记药学建议记录，对6个月药学建议记录进行统计分析。结果：6个月用药参与共涉及病例100例，232条药学建议，62.5%的药学建议为临床药师主动提出的，医护人员能采纳81.68%的药学建议；ICU临床药师药学建议类别排在前4位的为：药物用法用量、药物适应症、药物不良反应、药物选择，所占百分比分别为34.35%、16.79%、14.50%、11.45%；涉及的药物种类排在前3位的为抗微生物类药物、营养制剂及电解质类药物，所占百分比分别为34.48%、12.93%、9.48%。结论：临床药师必须积极主动参与临床，根据专科临床需求有侧重的开展药学服务工作。关键词：ICU；临床药师；用药实践；药学建议；统计分析卫生部办公厅在2005年发布了“卫生部办公厅关于开展临床药师培训试点工作的通知”并公布了《临床药师培训试点工作方案》，2007年卫生部医政司又发布了“卫生部医政司关于开展临床药师制试点工作的通知”。3年来，我院对ICU临床药师的培训工作和用药实践工作进行了不断的摸索和改进，积累了一定经验。现笔者回顾性对6个月参与临床用药实践的药学建议记录进行研究分析，探索ICU专科临床药师参与临床用药的规律与方法，为ICU专科临床药师药学服务工作进一步开展提供数据参考。1.研究方法我院中心ICU共有病床33张，临床药师全天候参与一个固定医疗组，开展临床查房、用药咨询、医嘱审核等工作，并及时登记临床查房、用药咨询、医嘱审核药学建议内容，药学建议形式包括面谈、电话、Email等，以6个月作为研究分析周期，对药学建议的数量、类别、涉及药物的种类、临床医生的采纳程度进行分析研究，总计涉及病例100例，232条药学建议。2.结果与讨论2.1用药参与临床药师主动建议为主，医护提问为辅2表1ICU临床药师药学建议方式分析药物建议方式药学建议数量所占百分比临床药师主动建议医生药学咨询护士药学咨询145464162.5%19.8%17.7%总计232100%对我院ICU病房232条药学建议分析结果显示（表1），62.5％的药学建议为临床药师主动发起的，另37.4%为医护人员的用药咨询，其中19.8%为医生的用药咨询，17.7%为护士的用药咨询。上述结果分析表明，临床药师药学建议的程度与数量与临床药师的主动性密切相关，笔者认为目前条件下专科临床药师药学服务工作必须具备积极主动的工作态度。2.2医护人员能采纳大部分合理的用药建议表2医护人员对药学建议的采纳程度医护人员对药学建议的态度药学建议数量所占百分比采纳作为参考未采纳190123081.9%5.2%12.9%总计232100%对于的合理药学建议，医护人员大多能接受并采纳。我院ICU病房232条药学建议研究分析表明，81.9%的药学建议医护人员能采纳，另18.1％医护人员权衡后不予采纳或作为参考。笔者认为临床药师应认真对待每一条药学建议，每条药学建议都应有充分的理论或临床依据，如此才能提高医护人员对药学建议的采纳程度；对于不予采纳的药学建议，临床药师也应高度重视，应明确不予采纳的原因，以便下一次改进。2.3临床药师应有侧重的开展药学服务工作如图1所示，我院6个月ICU临床药师药学建议类别排在前4位的为：药物用法用量、药物适应症、药物不良反应、药物选择，所占百分比分别为34.35%、16.79%、14.50%、11.45%,药学建议类别百分比反应了临床对各类别药学建议的需求程度，临床药师应给予高度重视，根据临床需求有差别、有侧重的开展临床3查房与药学知识储备。就ICU专科而言，药物用法用量的药学服务需求远高于其他类别的药学服务。图1ICU临床药师药学建议类别分析2.3.1药物用法用量对用法用量的药学建议进一步分析显示，53.3%的用法用量药学建议为特殊病人的用药剂量调整。特殊病人指肝肾功能不全、血液净化治疗、脑部疾病、孕妇、儿童等患者。因此，临床药师有必要对此类病人进行重点监护。对于ICU肾衰无尿或少尿行连续肾脏替代治疗（CRRT）的患者，由于药物消除速度的改变，用药剂量需要作调整。例如，一例双下肢毛霉菌感染伴肾衰行CRRT治疗的患者，临床医生选择两性霉素Ｂ治疗时，即咨询临床药师如何调整剂量，临床药师根据药物体内灭活的特性建议按常规剂量使用两性霉素B。针对此类患者，临床药师通过查阅国内外文献，制定专门的药物剂量调整表格供医生参考。表3药物用法用量药学建议分析用法用量药学建议分类药学建议数量所占百分比特殊病人其他病人433753.8%46.2％总计80100%对于脑部疾病的患者，由于存在血脑屏障，临床药师有必要重点对此类患者0%5%10%15%20%25%30%35%40%用法用量适应症不良反应药物选择药物疗程药物溶媒禁忌症相互作用药物储存配伍禁忌血药浓度重复用药药物包装4进行药学监护。例如，一双侧椎基底动脉瘤破裂放置支架的患者，脑脊液引流培养为热带念珠菌，查房时临床医生请临床药师一起制订给药方案，临床药师根据各抗真菌药物透血脑屏障的能力及对热带念珠菌的敏感性，建议选择伏立康唑进行抗真菌治疗，因伏立康唑脑脊液中的浓度与血浆浓度相当，并对热带念珠菌有较好的敏感性。2.3.2药物适应症表4药物适应症药学建议分析适应症药学建议分类药学建议数量所占百分比该用药而未用药用药无依据其他257764.2%17.9％17.9％总计39100%药物适应症在ICU药学建议类别中排名第二，其中该用药而未用药在ICU最有可能，约占64.2%,其次为用药无依据，所占百分比为17.9％。ICU病人起病急，病情危重，所用药物大多为解决急性症状的药物，当病情好转后，临床医生往往忽视患者既往慢性疾病的药物，如抗高血压、降血脂、降血糖药物，临床药师应予提醒；另补充电解质类药物如氯化钠、氯化钾，查房时也可能被忽视，临床药师也应予以关注。2.3.3药物不良反应药物不良反应如过敏反应、恶心、呕吐、肝损、肾损等，在ICU病房时有发生。临床药师必须具备发现不良反应，解决不良反应的能力。例如，一例肠结核、肠梗阻术后的患者转入ICU不到半小时突发全身抽搐，临床药师通过查阅当天所用药物，判断患者重复使用莫西沙星针，从而导致莫西沙星过量引起的癫痫样反应，建议停用莫西沙星针，停药后患者全身抽搐反应消失。2.3.4药物选择专科医生比较专注于自己专科的药物，对于专科以外的药物，则需要临床药师一起参与遴选。比如一妊高症孕妇，医生在选择降压药时咨询临床药师，临床药师建议选用可选用拉贝洛尔及钙拮抗剂如长效硝苯地平、氨氯地平等，避免选用利尿剂、ACEI、ARB类降压药。52.3.5其他类别其他类别的药学建议包括药物溶媒选择不当、存在药物配伍禁忌、禁忌症、相互作用等，临床药师也应予以关注。例如，一住院时间长达4个月的COPD患者，同时使用强的松抗炎，生长激素增加呼吸肌驱动力，临床药师发现后建议停用生长激素针，因强的松具有促进蛋白分解的作用，与生长激素促进蛋白合成的作用相互拮抗。2.4ICU药学建议涉及药物种类分析对我院ICU病房232条药学建议涉及的药物种类统计分析显示，排在前三位的药物类别为抗微生物类药物、营养制剂及电解质类药物，所占的百分比为分别为34.48%、12.93%、9.48%。表5ICU药学建议涉及药物种类分析药物种类药学建议条目所占百分比抗微生物类药8034.48%营养制剂3012.93%电解质类药物229.48%抗高血压药166.90%护胃药125.17%激素125.17%精神类药物125.17%平喘药104.31%护肝药83.45%抗血小板药83.45%抗心律失常药83.45%调脂药62.59%降血糖药62.59%化疗药20.86%总计232100%2.4.1抗生素的使用在ICU病房，抗生素的使用率几乎达到100%，抗生素的规范使用在临床药师药学服务工作中占据重要的位置。针对抗生素的使用，查房过程中需特别关注患者的体温、血象、CRP、病原学检查、感染部位、感染程度以及抗生素的使用时间等，通过综合分析判断是否需要调整抗生素，同时结合患者的肝肾功能、体6重等，判断是否需要调整药物剂量。例如，一例54岁男性患者，诊断为左额颞叶血肿清除术，去骨瓣减压术，以拉氧头孢针1.0ivq8h预防感染，查房时临床药师发现患者肾功能不全，肌酐为491umol/L，折算后肌酐清除率为15ml/min，属重度肾功能不全，拉氧头孢针主要通过肾脏排泄，使用拉氧头孢针1.0ivq8h，剂量偏大，建议调整剂量为1.0ivq12h。2.4.2营养制剂的使用ICU患者病情危重，大多予气管插管机械通气，并伴随胃肠道功能不全或衰竭，因此，肠内营养或肠外营养在ICU使用广泛。营养制剂的药学建议主要涉及营养组分配方不合理、肠内营养剂量不足、该用肠内营养而仍使用肠外营养等。例如一例58岁男性患者，诊断为重症胰腺炎，甘油三酯检查结果为4.7mmol/L，仍使用中长链脂肪乳（力能）进行肠外营养，中长链脂肪乳（力能）说明书提示甘油三酯大于3mmol/L时，禁用中长链脂肪乳（力能），临床药师建议予以停用。3．结论对我院6个月232条ICU临床药师药学建议进行统计分析显示，临床药师参与临床合理用药过程中，要求积极主动的进行药学建议，对于合理的用药建议，临床医生大部分能采纳接受，ICU临床药师药学建议类别排在前4位的为：药物用法用量、药物适应症、药物不良反应、药物选择，涉及的药物种类排在前3位的为抗微生物类药物、营养制剂及电解质类药物。根据上述研究结果，临床药师应有差别、有侧重的开展临床药学服务工作，在ICU病房，特殊病人、抗微生物类药物对临床药师的药学服务需求最大。