二甲新标准

12012年医院评审《新标准》学习内容——二甲办一、评审必备条件（合格线）一是医院规模；二是医院的功能与任务二、医院管理评审内容○1组织管理○2制度管理○3行政管理○4医疗管理○5护理管理○6教研管理○7信息管理√○8计量管理○9财务管理√○10审计管理○11设备管理○12总务管理○13建筑管理√○14质量管理○15思想政治工作与医风管理√三、医疗安全目标√四、护理质量管理与持续改进五、医疗质量和安全管理，持续改进√（一）概述（二）技术管理（三）单病种，路径管理（四）住院管理（五）手术管理√（六）麻醉管理（七）ICU管理（八至二十五）病历管理；特殊诊疗管理；营养室管理；血透管理；病理科管理；康复科管理；传染病管理；中医管理；疼痛科管理；药事管理；检验-输血-影像-院感管理；高压氧仓-介入-放疗管理；精神病管理√（二十六）门诊部管理（急诊）√（二十七）诊疗指标；效率指标；安全指标。（共36项）病种监测指标（略）（二十八）临床各专科开展的技术项目一览表（略）医技各科室开展的技术项目一览表（略）注：立足于当地常见病，其余疾病可实行委托服务六、医院服务与公益性22012年二级医院等级评审新标准①两大必备条件（合格线），方可参评Ⅰ.规模100床；床单元设施达标；床均建筑面积45㎡；每床病室的净使用面积5㎡；日均每一门诊人次占建筑面积3㎡；床位：员工=1.3～1.5；卫技人员占总人数75%；无非法执业人员。Ⅱ.功能与任务1.医疗服务（对社区提供全面、连续的医、护、防保、康复服务）①承担当地常见多发病和较疑难症的诊治；抢救危重症；接受一级医疗单位转诊。支援基层诊所②有日常院前急救，24h服务③开展健教；参与社区卫生工作④诊疗科目设置、人员梯队及技术能力达标⑤处方管理确保基本药物优先使用；路径-单病种管理、“排长队”与特需服务管理到位⑥“达标工作”有实施方案、专人负责并纳入院长目标责任制（文件第一章六条4款）2．医疗结合开展教、研（有进修、培训、继教）（有卫校以上教学、实习能力）（有承担省、市级科研的能力）Ⅲ.医院管理(评审内容13项+2项)一、组织管理七个机构（行政管理；医教研预防机构；护理；财务；总务；必备委员会；思政工作与职业道德教育机构）。二、制度管理1.工作制度2.岗位责任制度3.技术操作规程●4.继教制度三、行政管理1.有一个行政副职2.有规划、计划、季安排和进度—指标—措施—步骤—总结3.有行政制度●4.有来访登记、大事记录5.院级常深入基层，周三查房四、医疗管理1.有业务副职，组织机构，人员配置2.有医疗规划、计划、实施3.有质量标准（医、护），有工作制度4.有四个质量委员会（医护质控；药事；院感；病案管理）●5.卫技人员档案●6.持证上岗，无非法执业五、（护理管理，按标准）六、教研管理31.有分管副职2.有计划、规划、实施3.有规章、监督、检查、评价4.有教学设施（教学医院按标准设定；科研有兼职人员，科技档案和激励管理）●七、信息管理1.有组织，有制度2.有图书室，书刊足够3.有专职人员●4.信息准确、完整、真实并及时分析，反馈与利用●八、计量管理1.有人员●2.有计量管理制度（含岗位职责）3.采用国家法定计量单位并周期检查●九、财务管理（编制、制度、职责、人员、收费标准、公示，符合《会计制度》，有违纪处理）十、审计管理1.有人员，有专业知识●2.有定期审计活动，常检查评估，建议3.无贪污、浪费、盗窃十一、设备管理1.组织健全，计划管理2.万元设备有适宜性、可行性论证，进货验收，专人保管3.定期保养、维修、更新十二、总务管理1.组织，人员，制度2.物资定额管理，采购—验收—入库—发放—报废，有制度3.三下（下收，下送，下修）；三通（水电气）；不两漏（电，水）；两满意（职工，病人）4.备用供电5.救护车合要求十三、建筑管理有论证，有规划，布局合理，流程合规，维修有计划预算，不危房操作Ⅳ.质量管理1.有质量管理方案2.有质量管理组织(院科两级)3.有重点：医疗、护理、教研、医技、病历质量5点4.有重点教育、监管、检查、评价制度及改进方案5.院感控制5-1按卫生部88年标准5-2＊有方案—措施—对策—效果与评价5-3严格的消毒隔离、传染病报告制度、传染科合规5-4＊有教育制度，必须无菌操作，有菌观念5-5抗生素管理办法5-6＊6部门有保洁监控措施（手术，供应，产房，婴儿室，新生儿病房，治疗室）5-7现场抽查合规4Ⅴ.思政工作与医风建设1.有体系、有工作制度2.有计划、实施3.齐抓共管，定期学习，研究分析总结4.有岗前教育，有医德教育，医德符合卫生部要求十不准，九不准5北京市2012年评审信息②Ⅰ.①减少药品比重（量和品种数上）；二级医院抗菌药＜35种；抗生素金额＜药品收入的20%②减少门诊输液量30-40%③病人外转率（自行收治）④外请专家会诊率↓⑤减少投诉与纠纷Ⅱ.①出院满意度＜85%②违反法规的事件③一级事故负主责的④纠纷医方过错致严重社会事件的⑤重大事件隐情不报⑥5例以上院感暴发⑦院感暴发有死亡的⑧院感暴发有3人以上人身损害后果的Ⅲ.降一个等级，北京2012重新启动等级评审Ⅳ.①抗菌素应用管理不力，未达到“北京专项整治责任书规定指标”的②预约挂号不重视，如未执行预约优先，或专家门诊预约比例＜85%③未落实北京“优质护理服务”标准④符合路径标准的病例入组率＜50%的，完成率＜70%的。取消申报资格，降档一级，社会公示北京市三级医院抗生素使用率65%—降为50%（卫生部控制指标60%），表扬最佳医院—协和，批评中科院肿瘤医院不提交数据。5个减少否决指标滥用抗生菌4种情况下延迟评审申报范围6重庆市对新标准中护理部份的理解②重点考核—制度、措施落实情况（安全、质量、服务、管理、绩效为核心内容）关注—护理质量、护理安全、持续改进（尤其手术，重点疾病的质量监测），改进护理管理；看06年以来日常工作；增加了“社会评价”评审方法—找病人谈感受；看出院追踪；看安全、隐私、维权、院感；评价“执行力”D不合格（仅有制度、规章、流程）制度正确执行率＜60%C合格（有效执行）制度正确执行率≥60%B良（有监管，有结果），6个月以上工作记录显示有监管，有结果；制度正确执行率≥80%A优（持续改进，措施落实）制度正确执行率≥95%1.分六章（功能与任务；医院服务；安全目标（有增加）；医疗质量管理，持续改进；护理质量管理，持续改进；医院管理；2.有60项与护理密切相关。3.认真“查对”（两种以上项目同时核对病人身份）例：姓名、性别手术风险评估；手术安全检查；手术流程（有制度有执行力）“危急值”报告（有制度、有流程）不良事件与隐患缺陷主动报告（有制度，有流程）（缺执行）优质护理方案与实施（结合实际）护理责任制、内涵、工作规范10大目标医患沟通，有健康教育指导4.●病人身份核对认真特殊情况下，医—护、护—护之间有效沟通，正确执行医嘱●手术安全核查，严防术者、部位、术式差错手卫生落实特殊药物管理，用药安全●“危急值”报告制度压疮防范跌倒、坠床防范●不良事件主动报告患者参与医疗安全新标准解读诊疗中重点项目可单项否决10大目标可终止评审定档表述7《新标准》资料要点（三甲标准评审要点）①一、医疗安全目标1.查对识别——看社保办的标识管理（医保卡、新农合医疗卡、身份证号）条形码管理（三级标准）制度规定：在标本采集、给药、输血时身份识别与核对操作上至少同时有两种身份识别（如姓名、床号）●各科室均认真执行“查对”制度，抽查印证。●口头医嘱“复述”确认，执行时双人签名2.有创诊疗前，医生亲自告知患方——有创诊疗前，采标本、给药、输血前，让患方陈述姓名。有创诊疗前，采标本、给药、输血前，亲口告知，认真查对。●（抽查外科的手术后运行病历）3.急诊．．、病房、手术室．．．、ICU．．．、产房、新生儿室．．．．关键流程的“识别”，转科交接。——看上述流程，看交接规范。看上述科室的执行状况，工作记录。4.上述部门“腕带”识别——有无“腕带”标识制度与流程。内容清晰，项目齐全。●上述部门及神内科．．．有无“腕带”标识。意识不清、语言障碍、药物过敏、输血、抢救、传染病有腕带5.医务、护理、门诊部——有督导制度，有记录6.特殊情况下的有效沟通——非急危重症，不采用口头医嘱，现场查看。●急危重症口头医嘱有“复述”核对；执行时双人核查。●口头医嘱执行有制度；看急诊，ICU执行状况。●口头报告“危急值”结果时，准确记录，有识别-结论-报告人姓名、电话、复述确认等内容。●相应病历记录有分析、描述、有处理、时间“分”。7.手术、手卫生——手术核查有制度、流程。制度规定（术前检查，评估后方可下达择期手术医嘱）医生知晓，执行认真，抽手术病历。手术室有“手术部位标示”制度、流程；让患者参与。现场查病人。手术室有“手术核查，手术风险评估”制度、流程；切开之前三方核对并记录。医务科（护理部）有监管记录，记录有持续改进内容/案例。抽查外科，抽查病历。手卫生看ICU、急诊、眼科、口腔、内镜、妇产科、门诊注射/处置室、新生儿科。看制度，看实施，看设备，看监管措施（抽科室）。看医务护理感控三科监管流程，记录中有持续改进内容。考医生护士“七步法”洗手，每一例检查治疗的前后必须洗手/手消毒。8..用药安全，物品管理制度规定——特殊药品存放区域，标识，存放办法。警示明确——包装相似，药品相似，一品多规，多剂型药物的存放警示。精麻药、放射药、毒性药、抗生素的使用管理制度。抽看“双人专柜”管理，登记，核查情况；废弃药液登记双人签字。处方与医嘱在转抄，执行中有核对、双方签名（转抄、执行人）8口服药有药学人员统一摆药，护士服药到口，注射剂注意“配伍”。查门诊处方用药医嘱的核对程序，执行时“双签名”。9..“危急值”报告有制度（危急值评价制度），检验人员掌握危急值项目，向临床有检验预警提示。医生-检验之间有危急值项目表商讨。保存有全部记录。危急值报告流程——合理、便捷、准确、及时，每年一次评估。10.跌倒、坠床防范告知风险尤其老孕残和小儿。有语言、标识、搀扶、床档、陪伴协助等措施。问病人、看设施。报告制度与实施记录。流程与预案。11.压疮防范有评估、报告制度，有诊疗护理规范（骨科、ICU、神内神外），填写风险评估表；处理合规；预防有措施；12.不良事件主动报告制度，学习“错误”，识别“错误”，防范“错误”，提升能力，经过分析，汇总，改进流程，防患未然。重大安全事件有根本原因分析（文件3章9条3款）激励措施；填报简洁；非惩罚性机制。有根本性原因分析。有持续改进措施。13.●患方参与医疗安全协助患方对诊治方案正确选择，抽科室沟通记录，有无健教记录。查5个病人是否了解自己诊疗方案。邀请患方参与联动——问病人身份识别；手术部位确认；正确用药等。公开投诉渠道，鼓励病人提出“医生洗手要求”，“药房告知用药安全”。14.●创建“平安医院”有措施（文件第2章8条6款）95.护理质量管理与持续改进①评审定档弹性用人机制护士能级管理优质服务，责任制护理专科护理基础数据C档●根据工作量调配护士人力；有实例有方案；护士长知晓；●弹性调配方案在部分科室实行。护士长排班原则落实。护士能级与护理级别相符一个护士负责10个以下病人病房有护理级别标识，与病情相符。护士包干负责病人。护士知晓“护士能级管理”内容；护士知晓“优质护理”内容且60%病房已开展，有责任制护理。护患沟通、健教正确操作看专科护士；看专科知识知晓率；●两年内年轻护士≤20%。有岗位描述，有完成情况有能力评定，有不断更新，床护比0.4●95%护士在一线●手术室床护比1:3●ICU床护比1:2.5护士有岗位说明书（查实例）职称聘任合规病人身份识别，查对正确率高（＜95%）B档A档人力紧急调配有护士储备；储备护士有培训评价，有演练记录，有培训制度；●弹性调配在全院实行护士长排班征求护士意见，尤其重症病房；●床位使用率＞98%的病区，看弹性排班情况。●一个护士负责8个以下病人护士长有检查，评价记录，纠错记录。护理部有认定评价记录，监管改进记录。●护士包干病人，并有全程连续．．．．化．护理，