15颅脑损伤

讲演者：赵红张立忠颅脑损伤：是指头颅部位尤其是脑组织在外力的作用下所致的损伤颅脑损伤在平时和战争时均常见，仅次于四肢伤，平时主要因交通事故、坠落、跌倒等所致，战时则多因火器伤造成，而死亡率致残率却局首位。颅脑损伤的分类1、按损伤方式分类：开放性损伤：钝器或者锐器造成的颅脑损伤，此时头皮有裂伤、颅骨骨折、硬脑膜破裂、脑组织与外界相通闭合性损伤：是指头皮、颅骨和硬脑膜的任何一层都保持完整，脑组织不与外界相通的损伤。开放性颅脑损伤图片2、按损伤病理机制分类：原发性损伤：是在头部受到撞击后立即发生的损伤，主要是神经核脑血管的损伤，表现为神经纤维的断裂核传出功能障碍，不同类型的神经细胞障碍甚至死亡，如脑挫裂伤等。继发性损伤：是由原发性损伤所造成的，它反过来又可以加重原发性颅脑损伤的病理改变，如脑缺血、脑血肿、脑肿胀、脑水肿、颅内压升高等。3、按损伤部位分类：局部颅脑损伤、弥漫性颅脑损伤当外力较强，脑组织损伤广泛时，可出现弥漫性颅脑损伤，患者表现为深度昏迷，自主功能障碍，植物状态持续数周。4、按损伤性质分类：分为脑震荡、脑挫伤与脑裂伤（合称脑挫裂伤）、和颅内血肿。脑震荡以受伤后患者出现短暂性昏迷，逆行性健忘和头痛、头晕、无力、记忆力障碍等为特征，一般预后良好。脑挫裂伤是在不同外力与方向作用下脑任何部位出现脑组织断裂的表现，临床上表现相应的具有特征性的严重的神经损害。颅脑损伤只要有较大血管损伤出血，就有发生血肿的可能。5、按出血部位分类：硬膜外血肿：（一）形成机理出血部位常是头部直接损伤处•出血常为骨折板障出血•颅骨变形复位时与硬膜分离导血管破裂•脑膜血管破裂•静脉窦破裂•（出血量大者幕上多为80-100ml,幕下多位20ml左右）（二）临床表现•1、意识障碍病人受伤后的意识改变有以下5种类型。①伤后一直清醒；②伤后一直昏迷硬膜外血肿；③伤后清醒随即昏迷；④伤后昏迷随即清醒；⑤伤后昏迷，有一中间清醒期，随即又昏迷。中间清醒期是指受伤当时昏迷，数分钟或数小时后意识障碍好转，甚至完全清醒，继而因为硬膜外血肿的形成，脑受压引起再度昏迷。通常认为这种意识状态的变化不仅仅是硬膜外血肿的典型临床表现，也是其他颅脑血肿的表现。但是临床上此类病人的比例不足1/3。病人意识状态的改变取决于原发脑损伤的程度、血肿形成速度和颅内其他损伤的存在。•2、神经系统症状•单纯的硬膜外血肿，早期较少出现神经系统体征，仅在血肿压迫脑功能区时，才表现出相应症状。但如血肿持续增大，引起脑疝时，则可表现出患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪等典型征象。当出现此类症状时，应及时手术减压，挽救生命。•3、颅内压增高随着血肿的体积增大，病人常有头痛、呕吐加剧，出现库欣反应。如颅内压持续增高，则引起脑疝，造成严重后果。•库欣反应：血压升高，脉搏减慢、脉压增大，继之出现潮式呼吸，血压下降、呼吸减弱甚至死亡的变化。4、瞳孔改变硬膜下血肿：是指颅内出血，血液积聚于硬脑膜下腔。硬脑膜下血肿是颅内血肿中发生率最高者，同时可为多发或与其他类型血肿伴发。临床表现类似脑挫裂伤1.意识障碍意识障碍的变化中有中间清醒或好转期者少见，多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠，或昏迷的程度逐渐加深。2.颅内压增高的症状出现较早，其间呕吐和躁动比较多见，生命体征变化明显。3.脑疝症状出现较快，尤其是特急性硬脑膜下血肿。一侧瞳孔散大后不久，对侧瞳孔亦散大，并出现去脑强直，病理性呼吸等症状。4.局灶症状较多见，偏瘫、失语可来自脑挫伤或/和血肿压迫。6、按伤情表现分类：轻型、中型、重型检查颅脑损伤病人的睁眼反应、言语反应和运动反应三项指标，确定这三项反应的计分后，再累计得分，作为判断伤情轻重的依据。格拉斯格昏迷量表项目试验患者反映评分睁眼自发睁眼自己睁眼4言语刺激大声提问患者睁眼3疼痛刺激捏患者睁眼2疼痛刺激捏患者不睁眼1项目试验患者反映评分运动反映口令能执行简单命令6疼痛刺激捏痛时患者拨开医师的手5疼痛刺激捏痛时患者撤出被捏的部分4疼痛刺激捏痛时患者去皮质强直，如上肢屈曲3疼痛刺激捏痛时患者去大脑强直，如上肢伸直2疼痛刺激捏痛时患者毫无反应1项目试验患者反映评分言语反映言语能正确会话，回答时间地点人物5言语言语错乱，定向障碍4言语说话能被理解，但无意义3言语发出声音，但不能被理解2言语不发声1轻型：13-15分，昏迷在20分钟以内，有头痛、头晕症状，神经系统及脑脊液检查无明显异常。主要指脑震荡（有或没有颅骨骨折）中型：9-12分，昏迷在20分钟至6小时以内，有轻度神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变。主要指轻度脑挫裂伤或颅内小肿，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压征重型：3-8分，昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加重，有明显神经统阳性体征及生命体征改变。主要指广泛性脑挫裂伤、脑干损伤、颅内较大血肿等。康复评定一、颅脑损伤严重程度的评定（一）昏迷或朦胧状态期间的评定格拉斯哥昏迷量表（刚刚已经讲过了）（二）清醒后的评定Galveston定向力及记忆遗忘量表盖尔韦斯顿定向遗忘实验（GOAT）检查表姓名：性别：男女出生日期：年月日诊断：诊断时间：受伤时间：1．你叫什么名字?(2分)你的生日是什么时候?(4分)你现在在哪里?(4分)2．你现在在什么地方：城市名(5分)医院(不必陈述医院名称)3．你在哪一天入这家医院的?(5分)？你怎么被送到医院里的?(5分)‘4．受伤后你能记住的第一件事是什么?(5分)你能详细描述伤后记住的第一件事吗?(5分)(例如：某天、某时、伴随情况等)5．你能描述事故发生前的最后一件事吗?(5分)你能详述伤前记住的第一件事吗?(5分)(例如：时间、地点、伴随情况等)6．现在是什么时间?(最高分5分，与当时时间相差半小时扣1分，依次类推，直至5分扣完为止)。7．今天是星期几?(与正确的相差1天扣1分)8．现在是几号(与正确日期相差1天扣1分，直至扣完5分为止)9．现在是几月份(与正确月份相差1月扣1分，最多可扣15分)10.今年是公元多少年？（与正确年份差一年扣10分，最多30分）颅脑外伤严重程度的评定主要依据昏迷的程度与持续时间、创伤后遗忘（posttraumaticamnesia,PTA）持续的时间来确定根据PTA时间的长短，将脑外伤的严重性分为以下四级：PTA﹤1小时－轻度；PTA1～24小时－中度；PTA1～7天－重度；PTA﹥7天－极重度。三、行为障碍的评定典型的行为障碍发作性失控额叶攻击行为负性行为障碍##“在没有专业的心理人员的情况下，可按照临床症状来评定”##四、言语障碍的评定•脑外伤常见的言语障碍Ⅰ错乱言语Ⅴ言语失用Ⅱ构音障碍Ⅵ阅读困难Ⅲ失语Ⅶ书写困难Ⅳ命名障碍•具体的解释在184页五、认知功能评定（一)成套测验Halstead-Reitan测验（年龄大于15岁）表格详见177页颅脑损伤指数DQ=划入异常的测验数/总测验（二）记忆能力评定包括识忆、保存、回忆三个过程。评定，在患者面前摆几样物品，如钢笔、数、笔记本、茶杯，让患者辨认一遍，并记住他们名字，然后撤掉这几件物品，让患者回忆刚才面前的物品有哪些，有些患者能说出1-2种，然后编造刚才未见到的物品充数。（三）、注意能力评定1、视跟踪2、形态辨认3、划消字母测试4、听人字母测试5、背诵数字6、词辨认7、声辨认8、在杂音背景中辨认词（四）、思维能力评定详细评定方式于书179-180页六、感知觉功能评定失认证的评定七、情绪障碍的评定常见的情绪障碍有：Ⅰ冷漠无情感Ⅴ情绪不稳定Ⅱ易冲动Ⅵ神经过敏Ⅲ抑郁Ⅶ攻击性Ⅳ焦虑֑֑֑ⅦI呆傻