希氏束起搏

希氏束起搏谢璐佳传统的起搏位点•心房–右心耳–房间隔•心室–心尖部•增加心衰和房颤的风险–间隔部•临床疗效尚未验证心脏正常的传导结构•His束的解剖：位于室间隔膜部上方，与A-Vnode紧邻，下与左右束支相连，可以通过电生理检查与A-Vnode鉴别希氏束电位AVHis希氏束起搏(SHBP)和希氏束旁起搏(PHP)•SHBP–SelectedHis-BundlePacing–DirectedHis-BundlePacing–直接激动希氏束–呈现与正常下传相同的心电图•PHP–Para-HisianPacing–激动希氏束旁间隔部位+希氏束–呈现较宽的心电图直接希氏束起搏定义起搏信号与QRS之间有等电位线，Vp-V间期约等于H-V间期起搏QRS波与自身的一致12导联上QRS波和T波朝向完全一致低电压下单纯起搏希氏束(窄QRS)，高电压下起搏希氏束+间隔部(较宽QRS)希氏束起搏：H-V间期=Vp-V间期希氏束起搏：起搏QRS波和自身一致自身起搏希氏束起搏：不同电压波形变化希氏束起搏直接希氏束起搏成功的标准•符合SHBP的特征•阈值和感知–阈值小于2.5V/1.0ms–感知大于2.5mV•HBP起搏后传导正常–Vp-V间期与H-V间期基本一致–120or130bpm起搏下1:1传导•不同输出能量快频率刺激无室内传导异常希氏束旁起搏(Para-HisianPacing)定义•Vp-V间期短，甚至0ms•低电压下先激动间隔部内膜，高电压下激动希氏束–低电压下QRS波宽，高电压下QRS波窄•起搏阈值较SHBP低–一般低于1.5V/0.4ms希氏束旁起搏：Vp-V间期短希氏束旁起搏希氏束起搏适用于不同的病人•普通AVB患者•房颤+无法控制心室率•束支传导阻滞的病人–取决于阻滞部位•传统CRT患者房颤+无法控制心室率•患者女，66岁•CABG后•阵发AF，左房增大，AF时候药物无法控制快心室率•AVN消融后行希氏束起搏术术前心电图术后心电图术后胸片图PAF患者希氏束起搏放置右室心尖部备用电极DDD起搏器希氏束起搏阈值高脱位设置较短的AV间期右室心尖部起搏落入心肌不应期AVN消融避免希氏束电极感知心房活动而抑制起搏束支传导阻滞患者希氏束起搏•束支传导阻滞–Infra-Hisian：容易纠正–Peripheral(branchesorPurkinjesystem)：不容易纠正•His起搏纠正束支传导阻滞的原理–希氏束纵向分离学说•在希氏束内已纵向分离为左右束支–电压理论•导线头端位于His附近，增加电压输出导致激动范围扩大，激动了远端正常传导系统AVB及束支传导阻滞患者QRS波宽阻滞部位相对靠下放置心尖部备用电极，采用CRT(A--心房电极，LV--His电极，RV—心尖备用电极)QRS波窄阻滞部位靠上可不需要放置心尖部备用电极AVB及束支传导阻滞患者CRT术后失败患者希氏束起搏•可作为CRT失败后的替代疗法术后6个月His起搏的优势•SHBP保证了电学和机械学的同步•起搏后正常的A-V间期•SHBP能使部分宽QRS变窄，改善同步性•电极未过三尖瓣，减少对三尖瓣的损伤和返流股静脉穿刺，电生理电极标测His束锁骨下静脉穿刺，置入C315-His3830电极寻找His束起搏观察是否位于His束观察Vp-V间期，QRS波宽度及朝向高频率起搏拧入撤鞘His束起搏操作方法寻找希氏束电位AVHisHis束起搏操作方法起搏观察•准备的器械–3830电极2-3根，5076电极，4574–C315-His，C315-S10，C304–导丝–切开刀–最好准备2290His束起搏操作方法