希氏束起搏HBP

喷薄欲出的一轮红日——希氏束起搏（HBP）相关问题介绍开封市第二人民医院心内科徐用祜李伟华2017.08.27开封市第二人民医院3+2医师规范化培训心内科业务学习2017.10.09HBP概况•希氏束起搏是将起搏电极定位并植入希氏束或其临近部位，让起搏脉冲激动沿着自身的传导系统下传，产生的QRS波接近自身下传的形态，双室同步激动，从而避免了右室心尖起搏所致的不良影响的生理性起搏。•1970年有人（Narula）很艰难地将多极导管放在三尖瓣环上的房室交界区，成功的完成了希氏束起搏，让人得知HBP可行但很难，未能广泛应用。•HBP在人类的首次成功于2000年（Deshmukh）之前未能成功的主要原因在于器材、导管的局限。90年代始用螺旋电极，再经十年的努力探索，术者们运用新工具，可在数分钟内完成导线定位。而此时国内尚在起步阶段。•国内温州医科大学一附院吴高俊等于2011年首次报道HBP17例并很快达22例（吴高俊：93年毕业于广州，从事心内电生理，是温大心内团队的主要成员，是国内这方面第一个吃螃蟹人之一。2011年HBP论文发表时正是他毕业后的第19年。）•作者强调当初以高大H波定位，操作固定较难，文称前7位无一例能够成功，足见创业之难，后用新型3830电极及多用输送系统大大简化了操作，明显减少了操作时间。几年前作者吴高俊在援疆基层于没有团队协作下孤身一人为一位病窦患者成功完成了HBP，填了新疆的空白，在网上传为佳话。足见作者的熟练和自信，同时也说明HBP之难作也是相对性的。•该团队中真正的主持、领导，宣传并多年如一日作出坚守观察从而对HBP不断做出评价的是该中心的主任黄伟剑。他们作的例数最多，常在南方各地讲学，临床上更是将当今心内科各项先进治疗，如Af的左心耳堵闭术，AVN-RFCA与HBP联在一起。网上提出，三者合一是治疗Af的最佳搭配。符合指征心衰病人CRT与HBP对比疗效观察，指出HBP作CRT治疗的部分替代。显示出了该中心心内科临床强大的综合实力。是我们学习的榜样也是我们派人去作专项进修参观的绝好去处。该团队中的中年女性成员应邀到德国讲学交流，足能看出该团队的专业实力和整体水平。•在一省办心血管年会上，温医上述团队的黄伟剑主任获“云江之春”奖，我国电生理权威专家张澍到会指出HBP是至今唯一真正意义上的生理起搏，应在全国推广。并在中国起搏电生理杂志发表同样评价的述评，至此拉开了全国各地争相开展HBP的序幕。•多年来，据我所知，网上新开展HBP的报道医院少说有20家，这其中阜外冯天捷HBP15例例数最多，另有大连医大一附院董颖雪2008HRS评价HBP效果大样本研究一文称“我们共对124例心肌病行HBP治疗”但文末有（邸雅丽译，董颖雪校）看来非他们作而是一篇国外文章。除此之外最多3例，其中有全国闻名的大医院，也有市医院，都费了九牛二虎之力，在网上、报上把自己此举吹上了天，看来大家对HBP的仰慕好评和追求都是相同的。•2015年黄伟剑在美国参加了美国心律学年会，大会宣读了论文，得到与会专家的热切关注。事隔两年黄应邀再次出席2017美国心律学年会，接连两场在会上向来自全球300名心血管专家作了有关HBP研究报告，引起热烈反响及积极讨论。•至此，黄伟剑已把他的HBP推向了前所未有的高潮，可以预想在国内外共同关注下，一个进一步开发新的器械，研制适合HBP专用起搏器，更加广泛深入的临床实践的新热潮即将到来。HBP的HBPdejizhi机制•His束的位置：His束由AVN深部纤维移行而来，长15-20mm，外包以纤维鞘，走行于室间隔膜部，穿过中心纤维体进入室间隔膜部下缘，缺乏心肌覆盖。His束起搏点在三尖瓣隔瓣的心房侧（见图）HBP的机制HBP的机制•起搏电极接近His束，输出电压穿过纤维鞘就可激动His束，并沿希--浦系通路下传。•HBP又分直接His及His旁起搏，前者经His-左右束支-传至心尖。后者由高位间隔的心肌细胞先激动其次激动LV后壁，最后由心底传至心尖HBP适应症•具有传统起搏适应症的病人，HBP更生理替代RVAP，在RVAP需要需更换起搏器时，可将RVA升级为HBP。•慢性Af可能是HBP的最佳选择，尤其同时存在收缩心衰者，即可提高VR，又能避免RV可能导致的心衰加重。快室率Af、持续Af可导致心衰/加重心衰，可将AVN作RFCA后行HBP，可延缓病人发生心衰，改善预后。•HBP可用于LBBB植入CRT失败者，目前认为可用于LBBB部分替代CRT治疗。现阶段HBP的缺点•1、成功率低，手术时间偏长经使用新型3830导线及其输送鞘管，已将手术时间大大缩短，随操作技术规模化及经验的逐渐提升，相信成功率及手术时间问题将会逐渐解决。当然能有更佳器械问世，终将能从根本上得到解决。•2、阈值和感知差于传统起搏，解决的办法：（1）若感知过低，可在右室植入备用导线，当然这是最不希望见到的。（2）需要专家改进器材，开发专用起搏器，或提高起搏器参数的程控灵敏度以满足HBP的特殊要求。与HBP相关的几个问题•3830电极及其专用输送系统的使用，让近年HBP植入更快（目前最大样东中心平均曝光10余分钟）、更好（成功率大大提高）。•3830电极：为一实心无钢丝的双极螺旋电极，较细软，直径4.1F，端环距9mm，头端螺旋长度1.8mm，刺激面积3.55mm2。•3830电极的专用输送鞘管：可供选择地输送鞘有几种，准备到位His束的输送鞘又有两种，分别叫C304L69及C315His输送鞘，插入后可以直达His部位，如乘坐专线公交车一样。与HBP相关的几个问题•HBP植入静脉入路的选择：一律选用左侧腋V或左锁骨下V，原因在于上述输送鞘仅为左侧而设计。当然皮囊也必需选左胸。•HBP起搏器的选择：由于考虑HBP的长期安全性，部分文献报道HBP因增加了心室备用电极（防止阻滞平面还会下移所带来的起搏失败）需安发生器为双腔，而窦律的AVB需三腔起搏器。3830导线的植入方法（温医大）：1、先经股V插入His束最大振幅等标测导管，外接多导生理记录仪，同步记录十二导ECG及腔内图。2、将C304L69或C315输送鞘经左腋V/或锁骨下V送至右房。轻微逆时钟旋转后并量靠近间隔部并接近His束。肝素盐水冲管后再将3830导线送入至头端出鞘。3、将3830导线连线单极起搏来判断HBP定位是否成功。然后顺时针旋转3830电极尾端4-5圈，固定电极。适当牵拉电极看其头端是否固定成功。如已固定即后撤输送鞘至电极露出鞘管口3-4cm作参数测定。3830导线的植入方法（温医大）：•4、参数测定除常规参数如感知、阀值、阻抗外，还需测His束到心室的传导性，来判断HBP的远期安全。测量方法是以稍高于His束起搏阀值的输送电压及高频率（150bpm）起搏其电极，如心室为1：1传导即考虑His束以下传导正常。•最后温医大还叮嘱：导线植入方法共分两步---His定位及导线固定。定位是成功的基础，初学者尝试定位时，可用标测电位先预测His束位置，能减少His定位的时间，但精细定位还需靠起搏电极自身去寻找最佳位置。也就是说，先插一个最大振幅H波的电极，犹如设下一个醒目的汽车站台标牌，好让在这里下车的乘客去定位寻找一样。话说到这里，请问各位，有了3830及专用鞘，好像坐上了直达公交，又好像照像时拥有了傻子照像机，那么开展HBP还会很艰难吗!山西先行之谜该怎样破解？•2014年11月，我国HBP刚刚起步。网上山西省医院HBP专题论坛面世，特邀国内顶尖HBP专家温医大黄伟剑与省内知名专家及省内80名心内科医生开展了学术专题讲座及交流，并作了一例HBP手术表演。而此前山西省医院王海雄等以独立完成HBP两例，均已顺利出院，此消息一时间震动了医界。当人们得知这位先行者竟是一位普通主治医生时更是令人费解。果真是自古英雄出少年啊！后来，一次偶然的机会，我在翻阅过去的读书笔记时，突然眼前一亮，一页（出自2013年国内核心期刊）山西、王海雄、3830导线的临床应用的文摘卡跃入我的视野。山西先行之谜该怎样破解？•文章写的很具体，是谈3830作室间隔各部位起搏疗效对比的文章，看来在3830上他用尽了苦心，练就了一身3830操作硬功夫，为独立完成HBP打下了坚实的基础。至此谜团解开了，并让人懂得了独立临床科研的思维与践行对一个医生尤其一位高年资医生来说，是何等的重要，这正是与其临渊羡鱼不如退而结网的道理。在此有个问题想给各位商讨，这就是：王海雄的这一套想法做法是否值得咱们借鉴。大器晚成两项研究的意义何在？•黄伟剑潜心苦苦钻研多年，正如他的名字一样，终于磨出了HBP这把“利剑”，站在美国心律年会的论坛上向全球讲述。人类走了多少弯路终于找到的真正意义上的生理起搏。•研究报告共分两个部分：•研究一：HBP纠正心衰LBBB的可行性研究LBBB+心衰在作CRT治疗时，约有30%的无应答，若改换HBP则可在纠正心衰及纠正LBBB上取得76.3%的疗效。在LBBB的入选病人中，包括LBBB中心型（即I型）及周围组织（II型）在HBP后心衰及LBBB均可纠正，后者QRS波由171.3ms缩短至100.1ms，双室同步化、EF均可得改善，说明HBP纠正心衰及LBBB可行且预后良好。•当初认为HBP对周围型LBBB无效，后发现这是电极位置问题，若放在HIS束低位并增大电压可让LBBB经典形态消失。•研究二：HBP改善LBBB的心衰病人中远期预后研究•入选了符合CRT指征的病人45例行HBP随访35个月，观察LVEDd、LVEF、NYHA分级、利尿剂使用等，结果发现LVEDd降低，LVEF增高，分级好转。结论HBP可改善LBBB心衰病人的心功能和临床结果。或许HBP是传统CRT疗法的另一选择。•作者指出：最初HBP采用的是单一的C315鞘管，成功率较低，现创新采用C315+C304双鞘管操作方法，使植入成功率再提高，手术时间又变短。•作者称多年来一直致力于将HBP疗法推广全球，已成为国际广泛接受并加以应用。大器晚成两项研究的意义何在？•率先提出HBP+AVN.RFCA治疗AF的治疗方法，特别在CA策略及手术操作技巧上得到了国内外专家的高度认可。•为使更多病人受益，黄与国内外专家通力合作，正致力于探讨HBP的专家共识的相关内容，该共识将定义HBP、规范HBP手术方法及参数程控等。•让我们共同期待此专家共识的出台。其实，我们更期待的是植入HBP导线更好、更易操作的器械及专用于HBP的起搏器的早日面世。大器晚成两项研究的意义何在？谢谢大家，欢迎批评指正！