急性心肌梗死不同形态ST段抬高的特点和意义

急性心肌梗死不同形态ST段抬高的特点及意义2006级心内科研究生轩楠（一）基本概念（二）ST段抬高的机制（三）不同形态ST段抬高的特点（四）临床意义（一）基本概念心电图ST段代表心室除极后心室肌的缓慢复极时间。这时心室肌细胞处于动作电位的平台期，正负离子的跨细胞膜的移动处于平衡状态，使跨膜电位变化甚微，因而呈等电位线。ST段系J点至T波起点间的平段。ST段常呈水平或平缓倾斜，并逐渐过渡为T波的升支。正常人ST段水平型或下垂型降低不应超过0.05mv,ST段抬高在肢体导联上不应超过0.1mv,V1-V3导联一般不应超过0.3mv.当肢体导联或V4-V6导联ST段抬高超过0.1mv,V1-V3导联ST段抬高超过0.3mv,均视为ST段抬高。（二）ST段抬高的机制ST段抬高的机制舒张期损伤电流学说收缩期损伤电流学说除极受阻学说舒张期损伤电流T-P段降低或抬高向量方向是自受损心肌指向未受损心肌舒张期时，损伤心肌与正常心肌之间存在电位差，产生自未受损心肌向受损心肌的电流收缩期损伤电流产生自损伤区流向未损伤区电流向量方向是自未损伤区指向受损区ST段抬高或降低除极受阻学说损伤的心肌细胞，舒张期内仍保持部分极化现象，对激动的传导性能也降低。除极波受到阻滞而不能传入；损伤心肌层仍处于部分极化状态，电位必然高于正常除极的心肌而产生电位差；反映在心电图上为ST段抬高。（三）急性心肌梗死不同形态ST段抬高的特点在本病早期多不能显示其典型心电图变化，往往只有ST-T改变，其中ST段抬高是急性心肌梗死（AMI）的最早期心电图表现之一，ST段抬高特性和呈规律性演变过程是诊断AMI的重要标准。以下论述AMI时各种形态ST段抬高特点及其临床意义。急性心肌梗死时，心电图上出现ST段抬高可呈不同形态异常，如新月形弓背形斜直形墓碑形巨R波形平顶形在具体判断时应注意抬高幅度、形态并结合T波的改变综合分析。急性心肌梗死超急性期ST段抬高的类型A图新月形B图弓背形C图平顶形D图斜直形E图墓碑形F图巨R波形一、新月形ST段抬高心电图表现特性亦称ST段凹面向上形抬高此型心电图改变可持续数小时，抬高幅度1mm~10mm，常伴有对应导联的ST段下移女，56岁，心前区疼痛30分钟记录的ECG，Ⅱ，Ⅲ，avF显示新月形ST段抬高，高大的直立T波，Ⅰ，avL，V3呈对应性改变为下壁心肌梗塞早期所见。图中V所示为室性早搏近年来研究发现在对应性变化的区域存在着心肌缺血，如急性下壁心肌梗死患者伴有前侧壁对应性ST段下移者，2周内冠脉造影发现梗死面积大，多数患者伴有左前降支病变和前壁缺血。前壁梗死患者伴有下壁导联ST段下移者半数以上梗死面积较大和多支血管病变，死亡率高。此型ST段抬高是急性心肌梗死最常见心电图改变，但特异性不强，以下情况可呈现此型心电图变化早期复极综合征左束支阻滞急性心包炎左室肥厚颅内出血高钾血症机体低温急性心肌炎电击复律术后原发性肥厚性心肌病心电图描记基线不稳及电极接触不良所致的人工伪差。偶见完全性右束支阻滞的终末R波酷似ST段抬高早期复极综合征Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-6显示J波和ST段凹面向上抬高1左室肥厚2左束支阻滞3急性心包炎4高钾血症二、弓背形ST段抬高心电图表现特性弓背形ST段抬高是AMI早期常见的一种类型，系指ST段上凸升高形似弓背形，抬高的ST段下行时又平滑移行于T波，两者无明确界限，构成一条凸起在基线以上的弓状曲线故又称为单向曲线。患者女，30岁。可卡因中毒引起前间壁、下壁AMI。V1-V4、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST弓背向上↑此型ST段改变还可见于以下情况：1、变异型心绞痛时的暂时性ST抬高2、室壁活动障碍时的持续性ST抬高3、偶见高血钾时右胸导联ST段弓背形抬高室壁瘤ST段持续抬高2月；ST段抬高幅度≥0.20mv，呈弓背向上形抬高三、斜直形ST段抬高心电图表现特性ST段斜直形抬高最早迹象是正常凹面向上的ST段变直烫平、ST段与T波正常连接角消失，难以察觉地移行到T波近肢，以致二者不易区分，此时ST段可无明显移位，但间接地使T波变宽。继之，变直的ST段显著升高，T波仍然直立，因而T波显得较前更为宽大。急性心肌梗死超急性期成斜直形A图ST段斜上、烫平、变直，但不抬高B图ST段斜直抬高动态心电图急性下壁心肌梗死STV5、aVF段斜直形抬高2.5mm和3.0mmV5aVF有时，此型心电图改变，ST段上移程度很轻，Ｔ波微小，仅ST段呈斜直状，这种改变多见于Ⅱ、Ⅲ和aVF导联极易漏诊，但往往在相对应的导联上可呈显明显反向改变，可资鉴别。因此，在具体判断ST段斜直形抬高时应着重注意ST段呈斜直状，至于ST段抬高与否并非必备条件。四、墓碑形ST段抬高1993年，由Wimalaratma首次报道，并称此特殊ST抬高形式为墓碑形。急性心肌梗死早期可见一种特殊心电图表现①ST段向上凸起并快速上升高达8mm~16mm凸起ST段顶峰高于其前的R波；②R波矮小持续时间短暂通常0.04s；③抬高ST段与其后T的升支相融合，因此难以辨认单独T波；④T波常无倒置。墓碑形ST段抬高心电图墓碑形ST段抬高是AMI早期严重心肌损伤的表现形式，以老年人发生率高。呈墓碑形ST段抬高者均发生透壁性心肌梗死，多出现多支冠脉病变，各种室性心律失常，甚至室颤发生率显著增高，并发症多，正如其名预后恶劣，死亡率显著增高。故将墓碑形视为AMI预后的一个独立的指标。一旦出现此种改变,应高度警惕,严密监测,积极防治并发症,降低死亡率。五、“巨R波形”ST段抬高1993年Madias首次提出“巨R波形”ST段抬高的概念“巨R波形”ST段抬高的心电图表现：（1）QRS波与ST-T融合在一起，ST段呈尖峰状抬高或下斜，J点消失，R波下降支与ST-T融合浑然成一斜线下降，致使QRS波、ST段与T波形成单个三角形，呈峰尖边直底宽的宽波，难以辨认各波段的交界，酷似“巨R波形”。（2）巨R形ST段常出现在ST段抬高最明显的导联，这与ST向量的方向不同有关，ST向量指向缺血坏死区域的导联ST段抬得最高，最易出现巨R形ST段，而与心肌缺血坏死垂直描记的导联，ST段偏移最小，R波振幅变化亦小甚或正常。（3）急性心肌缺血损伤时，R波增高的幅度变化范围很大，可以是轻中度增高，亦可形成巨R形ST段，需有缺血发作前心电图对照分析，才能准确判断增高幅度。（4）出现巨R形ST段时，S波减小，且ST段抬高与S波减小呈正比，凡ST段抬高最显著导联S波减小也最明显甚或消失，但QRS波起始向量不变，振幅变化不大。QRS波本身时限可略增宽，QT间期亦可相应轻微延长。巨R波形心电图综合征是急性大面积心肌缺血极早期的特征性心电图改变。梗死后数至十余小时内室颤发生率高。在急性心肌缺血的实验动物模型中常见。但临床相对少见，主要由于患者就诊的时间滞后，心电图不易被捕捉或被误认为室内传导异常、室性心律失常而得不到正确诊断。正确识别巨R型波心电图综合征的心电图表现，对于大面积心肌缺血的早期诊断和“罪犯”血管的定位有重要意义。“巨R波形”ST段抬高常见于心肌梗死超急性期，尤其是前壁心肌梗死，偶见于下壁心肌梗死。还可见于心肌急性严重缺血时如不稳定型心绞痛、变异型心绞痛、运动负荷试验、心房起搏、PTCA术中。此外，当规则的巨R形ST段连续出现时，特别是心率增快，P波融合于前面T波中不易辨认，易误诊为室性心动过速或室上性心动过速伴束支阻滞或室内差异性传导，需要加以鉴别。六、平顶形ST段抬高ST段呈水平样抬高，见于急性心肌梗死早期，由于此种类型较为罕见，故其临床意义所知甚少。临床意义临床医师若能及时地识别和认识超急性损伤期心肌梗死的这些心电图改变，对早期诊断AMI和降低死亡率具有非常重要的临床意义。总之，ST段抬高的形态、幅度是心肌严重缺血的指标，随着心肌梗死时间推移而表现各异规律。我们应对AMI发生的多种形态的ST段抬高和发生的心律失常严密观察，以便早期正确诊断急性心肌梗死，及早治疗，方能降低AMI死亡率。