根本原因分析(RCA)

DRMediathequeLafarge根本原因分析(RCA)ATC,20102安全提示3自我介绍•你的姓名•你来自的BU和工厂•你对RCA方法了解多少(1~10分)?•你对本次培训的期望是什么?4RCA案例分享请各位学员一起来看以下来自于工厂RCA案例，然后回答如下问题•这个RCA是否主题明确?•RCA使用者是否找到了根本原因?•是否找到了解决问题的方法–是否制定了行动计划?•制定的行动计划是否利于实施并有效解决问题?5培训目标在这个培训过程中，你将学习到根本原因分析方法（RCA）的相关知识和使用技巧完成这个培训后，你将能够:•了解标准的RCA分析方法•能够快速的应用RCA分析方法来帮助解决你的问题.–安全–质量–工厂的可靠性–生产,工艺–环境–等等...6什么是RCA?每一个问题的发生都是有原因的任何问题都是一连串原因产生的结果（负面影响），例如：根本原因分析（RCA）就是一个方法帮助我们分析和找到那些造成超出我们期望结果或事件的原因。通过采取措施处理这个/这些原因能够避免事件再度发生或大大降低该事件发生的几率。人员受伤摔倒地面湿阀门漏水密封失效没有维修RCA介绍7请注意，它们不是RCA鱼骨图5M法8解决一个问题意味着消除或解决造成这个问题的原因，以避免问题再次出现。为了达到这个目的，我们需要找出造成这个问题的根本原因但现今解决问题的方法中有以下常见的情况，使组织及个人无法找出有效的解决方案•认为问题显而易见•忽略目标•为事故排序•武断的思维方式•存偏见的思考方式•偏好答案的思考方式正确的使用RCA进行分析可以尽量避免上述情况。因此，对于工厂内经常出现的问题，使用RCA进行分析应该是非常有效的。为什么要做RCA?RCA介绍9如何有效地解决问题-RCA欣赏并理解他人的见解•别人的想法也同样有价值的•不要认为有唯一正确答案－从同一个窗子可以看到不同的风景•接受自己的无知－不要过于相信常识明确我们的目的/在解决什么问题•对“问题”的界定达到共识•意识到问题的价值达成共识•避免武断的思维方式和权威性•寻找证据•分析因果关系－创建因果关系图根据因果关系制定解决问题的行动计划•要解决造成问题的原因，采用行之有效的方法RCA介绍10什么时候使用RCA?根据工厂的要求自行确定推荐：•安全问题•烧成系统停机•磨系统停机超过xxxx小时•生产或维修损失超过xxxxRMB•发生频次较高的事故RCA介绍11ExampleRCATriggerProcessIncidentInjuryofanykind?Repetitivefailurevalueof$15Kperyear?OnetimeMaint.Cost$15K?Reportablereleaseoroutsidecomplaint?DailyTonsProduced28502hoursofkilnor“Critical”Systemdowntime?KFUI25for7DayRollingAverageNoNoNoNoNoNoResultsAcceptable?NoSharefindingswithsite,businessandcorp.group.PostonwebSimpleRCAEffortRequired?(TBD)YesAssembleRCATeamPerformtheRCABuildCause&EffectChartandWriteReportDistributeReport,UpdateActionTrackingMonitorResults-MeasurePerformanceYesYesYesYesYesYesYesNoSafetyEnvironmentalRevenue(Production)OutofPocketCost(Maint.)FrequencyCustomerServiceReliability12RCA的主要步骤根据你的经验,执行RCA的主要步骤是什么？前提条件•指定一名负责人•确定团队成员•必要的步骤(5S)•步骤1:定义问题(5W)•步骤2:分析并创建因果关系图•步骤3:找出解决方案•步骤4:确定行动计划•步骤5:跟进实施效果13前提条件:1指定负责人（召集人）为什么?他是谁？他的角色是什么？为什么:•带领团队正确的执行RCA谁:•熟悉RCA方法•没有必要是部门经理或某方面的专家做什么:•带领团队使用正确的分析方法•确保团队能够做出一致的行动方案前提条件14前提条件:2确定团队成员他们是谁?他们的角色是什么？谁:•与事件相关的人员•如果管理人员不是必须的，尽量避免过多的管理层参加•每次5~10个人,取决于问题的严重性做什么:•现场调查•执行RCA分析前提条件15与我们期望或目标之间的偏差。它们能够引起我们的注意/关心必要的步骤(5S)步骤1:定义问题问题是什么？步骤116为什么要定义问题?正确的定义问题是解决问题的一半!步骤117正确的定义问题非常重要当美国国家宇航局开始启动送宇航员进入太空时，他们发现钢笔在失重状态下不能使用，因为墨水不能流出。为了解决这个问题，他们花费了十年的时间和1200万美元。他们改进了钢笔，使之可以在零重力状态、颠倒状态和水下使用，它几乎可以书写在包括水晶在内的所有表面，使用温度范围也从零点至300摄氏度以上。但是俄罗斯人怎么做的呢……?他们使用铅笔。问题的定义是选择解决方法的重要导向18•定义问题使用的方法（5W）:–事件（What）:发生了什么?–时间（When）什么时候发生的?–地点（Where）在哪里发生的?–人员(Who)谁已经被这个事件影响了？－目的不是为了谴责！–为什么(Why)为什么要进行RCA分析?列出它们的影响：»安全»成本»生产»环境»等等如何定义问题?步骤119以清晰、准确为原则：使用3～5个字描述问题采用动词＋名词的表述方式阐明一个“可观察到”的客观事实该阐述应得到所有成员的一致同意团队的负责人要确认是否达到了一致认可定义问题－发生了什么（What）步骤120定义问题－为什么要对该问题进行RCA分析（Why）关注问题产生的影响：•安全－重大事故、人员伤亡•成本、经济损失•生产－工艺控制、产量•环境•问题发生的频次－经常发生的小事也会产生重大影响•等等当清楚了解该问题产生的影响（重大程度）后，可以更清楚准确地反映问题与业务、组织或团体目标的分歧步骤121定义问题练习-15分钟：2009年12月25日大约早上8：30，X公司的送货员小李在培新区北大街上开车送货，当他在一边开车一边确认街号时，一辆小轿车突然冲到他的车前。为了避免碰撞，小李立即将车打向了右侧，由于用力过猛，车失去控制，撞向路边的水泥墩。因为他系了安全带，没造成生命危险，但颈椎受到了一定的伤害，至少要休息一周。该送货车需6,000RMB的修理费用。小李本来负责朝阳区的送货任务。由于培新区的送货员小王在此之前的半年内收到了6起因交货迟到的客户投诉。这对公司来讲是不能接受的，所以公司决定派他们公司最准时送货的驾驶员-小李来负责这个区域。最近两周交货迟到的事情时有发生，这个区域上的7个客户中有3个来电询问。其中一位张先生甚至威胁要取消订单，这位客户占我们总营业额的10%(50,000RMB)。我相信事故是因为小李在寻找不熟悉路线的地址，而且当时下着小雨，车又多造成。我已向所有的驾驶员强调了在那种环境下要更加谨慎地驾驶。步骤122步骤2:分析和找出根本原因逻辑方法：建立因果关系图，找到根本原因这个步骤包括部分(3C):•假设(Createhypotheses)•收集资料(Collectdata)•建立因果关系图(CreateRootCauseDiagram)步骤2232.1:假设为什么?•假设能够帮助我们发现问题可能的原因如何做?•询问为什么会出现这个问题?–你可以使用“头脑风暴”或者使用”5M”的方法•记录下所有可能的假设步骤2.1245M的方法:人–相关的人员机－有相关的设备料－使用的物料法–方法，程序环－环境，媒介步骤2.125练习-“假设”“车掉到沟里”–10分钟步骤2.126练习-“假设”“车掉到沟里”5M:人–司机:经验?自身状况:酒后,视力有问题,疲劳？物料–N/A机械–汽车:刹车,加速器,轮胎,等方法–超速,超车?环境–道路：冰,油,石子,玻璃，等天气条件:雨,雪，风,雾,等步骤2.127尽可能的收集与此事相关的事实：•证明或否定你的假设•是否有新的发现这些信息将能够帮助你回答“为什么/如何能….?”记录下正确的和客观的事实（看到，听到，读到……）使用下面原则：不要主观臆断，凭空猜测避免判断价值和影响每次只阐明一个事实步骤2.2:收集资料步骤2.228收集资料资料从哪里来?•现场调查•技术文件，手册，设备记录，等等•专家的建议：帮助我们进行分析步骤2.229收集资料如何的做现场调查?•收集所有与分析相关的事实•从目击者和当事人了解•从现场状况主要涉及：－事件的具体过程：发生的和处理的，尤其是各种现象和行动的先后次序－时间，地点，设备，人员，等等•端正的态度，客观公正，不忽略细节步骤2.230丢了一个钉子坏了一片蹄铁；坏了一片蹄铁伤了一匹战马；伤了一匹战马折了一名将军；折了一名将军输了一场战争；输了一场战争丢了一座城池；丢了一座城池亡了一个帝国。以下面的一则西方民谣为开始因果关系步骤2.3:创建因果关系图31亡了一个帝国丢了一座城池输了一场战争折了一名将军伤了一匹战马坏了一片蹄铁丢了一个钉子因果关系32步骤2.3:创建因果关系图步骤2.3因果关系的常见形式–一对一–一对多–多对一E1CECEC1C2E2结果原因33司机停下车石子飞溅到散热器上散热器内没有水长距离的行驶路上有石子发动机冒烟散热器漏了发动机过热构建逻辑联系图:10分钟因果关系34散热器内没有水longdistancecoveredtheengineoverheats发动机冒烟司机停下车Radiatorpierced路上有石子长距离的行驶发动机过热石子飞溅到散热器上散热器漏了结果:因果关系35因果关系的特性因果的连续性•因果关系可以一直找下去,我们分析的只是无限因果关系中的一部分•问题的起点取决于个人的观点和角度因果的同一性•每个结果都有造成它的原因•当问为何有因时,原因变成结果每个结果的形成至少有一个条件的原因和一个行为的原因当引起结果的所有原因同时空存在时,结果才能够产生•可以以此来检查因果关系的有效性因果关系36每一个结果都至少可以找到2个原因：一个行为原因、一个条件原因结果原因为原因行为原因条件因果关系行为的原因–是瞬间存在的原因,它使所有的条件相互作用产生结果条件的原因–先于行为原因之前就已经存在37练习手指割破行为条件条件原因为车胎漏气行为条件条件原因为因果关系38创建因果关系图从定义的问题/故障着手(事故,停机等等)每次都问你们自己下面问题：•为什么会出现这个问题?(哪些行为原因和条件原因会造成这样的问题?)•发现的这些行为和条件原因是否是必要的？•发现的这些行为和条件原因是不是足够的？步骤2.339创建因果关系图条件的因和行为的因•条件结合行为才能创造结果－以此来检验因果关系•不要忽略条件的因－往往倾向于只看到动作•记录所有提出的原因，所有原因都是关联的，不能与其他原因关联的也许不是原因在最终作图时删除不能互相关联的因•分析因果关系时要“小步前进”－因果之间还有因果步骤2.340创建因果关系图因果关系用词•原因应该以名词＋动词叙述•每个原因格内避免过多词组，否则可能将多个原因写入同一个格内;并且避免使用连词•形容词往往反映了武断分类的思维－不易理解–如操作员水平差，可以改为操作员不能正确使用SOP–应该用更具体的描述步骤2.341因果关系用词练习检查下面因果图方格中的用词，找出存在的问题并修改用词练习房屋因地震倒塌最近地震多发而且房屋被旁边倒塌的房屋砸到房屋质量差当初设计房屋时房屋的抗震性差原因为多个原因累加不应该