脑血管疾病PPT课件

脑血管疾病CerebrovascularDiseases第一节概述CVD是神经系统常见病&多发病死亡率约占所有疾病的10%是目前人类疾病三大死亡原因之一50%~70%的存活者遗留瘫痪\失语等严重残疾给社会&家庭带来沉重负担概述急性脑血管疾病：TIA、脑卒中脑卒中Stroke中风Apoplexy脑血管意外Cerebrovascularaccident概念①依据神经功能缺失持续时间24h--短暂性脑缺血发作(TIA)24h--脑卒中脑血管疾病分类②依据病情严重程度小卒中(minorstroke)大卒中(majorstroke)静息性卒中(silentstroke)脑血管疾病分类③依据病理性质缺血性卒中(ischemicstroke)--脑梗死脑血栓形成脑栓塞出血性卒中(hemorrhagicstroke)脑出血蛛网膜下腔出血脑血管疾病分类表8-1我国脑血管疾病分类草案(1995,简表)Ⅰ．短暂性脑缺血发作(6)其他II．脑卒中(7)原因不明1．蛛网膜下腔出血III．椎-基底动脉系统2．脑出血Ⅳ．脑血管性痴呆3．脑梗死Ⅴ．高血压脑病(1)动脉粥样硬化性血栓性脑梗死Ⅵ．颅内动脉瘤(2)脑栓塞Ⅶ．颅内血管畸形(3)腔隙性梗死Ⅷ．脑动脉炎(4)出血性脑梗死Ⅸ．其他动脉疾病(5)无症状性脑梗死Ⅹ．颅内静脉窦及脑静脉血栓形成脑血管疾病分类（1995年）一、短暂性脑缺血发作（435）（一）颈动脉系统（二）椎-基底动脉系统二、脑卒中（一）蛛网膜下腔出血（430）1.动脉瘤破裂引起（1）先天性动脉瘤（2）动脉硬化性动脉瘤（3）感染性动脉瘤2.血管畸形3.颅内异常血管网症4.其他5.原因未明（二）脑出血（431）1.高血压脑出血2.继发于梗死的出血3.肿瘤性出血4.血液病引起5.淀粉样脑血管病6.动脉炎引起7.药物引起8.脑血管畸形或动脉瘤引起9.其他10.原因未明（三）脑梗死1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死2.脑栓塞（434.1）（1）心源性（2）动脉源性（3）其他3.腔隙性梗死4.出血性梗死5.无症状性梗死6.其他7.原因未明三、椎-基底动脉供血不足四、脑血管性痴呆五、高血压脑病（437.2）六、颅内动脉瘤（437.3）（一）先天性动脉瘤（二）动脉硬化性动脉瘤（三）感染性动脉瘤（四）外伤性假动脉瘤（五）其他七、颅内血管畸形（一）脑动静脉畸形（二）海绵状血管瘤（三）静脉性血管畸形（四）Galen静脉瘤（五）颈内动脉海绵窦瘘（六）毛细血管扩张症（七）毛细血管瘤（八）脑-面血管瘤病（九）颅内-颅外血管交通性动静脉畸形（十）其他八、脑动脉炎（一）感染性动脉炎（二）大动脉炎（主动脉弓综合征）（三）系统性红斑狼疮（四）结节性多动脉炎（五）颞动脉炎（六）闭塞性血栓性脉管炎（七）其他九、其他动脉疾病（一）脑动脉盗血综合征（二）颅内异常血管网症（437.5）（三）动脉肌纤维发育不良（四）淀粉样血管病（五）动脉壁夹层病变（六）其他十、颅内静脉病、静脉窦及脑部静脉血栓形成（一）海绵窦血栓形成（二）上矢状窦血栓形成（三）直窦血栓形成（四）横窦血栓形成（五）其他脑血液供应颈内动脉系统椎-基底动脉系统1.脑动脉系统脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位)脑血液供应大脑半球内侧面血液供应大脑半球外侧面血液供应大脑浅静脉分三组Θ大脑上静脉汇集大脑皮质大部分血流→上矢状窦Θ大脑中静脉汇集大脑外侧沟附近血液→海绵窦Θ大脑下静脉汇集大脑半球外侧面下部&底部血液→海绵窦&大脑大静脉2.脑静脉系统脑血液供应脑静脉静脉窦图8-5颅内静脉窦：示上矢状窦\下矢状窦\直窦\海绵窦\横窦\乙状窦(侧面观及上面观)侧面观上面观成人脑重约1500g,占体重的2%~3%血流量丰富(750~1000ml/min),占心搏出量20%代谢极旺盛,脑组织耗氧量占全身的20%~30%能量主要来源于糖有氧代谢,几乎无能量储备脑血液循环调节&病理生理脑组织对缺血\缺氧十分敏感氧分压&血流量显著↓可引起脑功能严重损害大多数急性期存活病人仍保持独立功能约15%的病人需要照看中老年卒中10年存活率约35%预后卒中预后受病变性质\病因\严重程度\病人年龄影响全脑症状（弥漫、非定位症状）：头痛、呕吐、意识障碍症状学最大特点：突然起病，很快出现症状、体征神经系统定位体征•颈内动脉系统•椎－基动脉系统•脑膜损害第二节短暂性脑缺血发作TransientIschemicAttack,TIA概念局灶性脑缺血导致突发短暂的可逆性神经功能障碍短暂性脑缺血发作(TIA)发作持续数min,通常30min恢复超过2h者,常遗留轻微神经功能缺损CT\MRI大多正常24h内恢复病因&发病机制颈内A狭窄处附壁血栓&动脉粥样硬化斑块脱落病因不清1.微栓子学说(Fisher,1954)血流分层平流反复将微栓子带到同一血管分支微栓塞&小动脉反射性痉挛→刻板样雷同症状小栓子溶解&血管再通→临床症状缓解微栓子来源微栓子学说Θ血液成分改变:真性红细胞增多症\血小板增多症\白血病\高凝状态Θ血流动力学改变:低血压\心律失常Θ脑外盗血综合征、动脉炎Θ颈椎病→椎动脉受压病因&发病机制2.脑血管痉挛学说脑动脉硬化狭窄可形成血流漩涡→刺激血管痉挛3.其他50~70岁多发,男性较多发病突然,迅速出现局限性神经功能缺损症状&体征数min达高峰,数min或10余min缓解,不遗留后遗症反复发作,每次发作症状相似常合并高血压\糖尿病\心脏病\高脂血症等临床表现共同特点大脑中动脉供血区&大脑中动脉-前动脉皮质支分水岭区缺血表现临床表现1.颈内动脉系统TIA通常持续时间短,发作频率少,易进展为脑梗死(1)常见症状对侧单肢无力&轻偏瘫,可伴对侧面部轻瘫①眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑矇\对侧偏瘫&感觉障碍)&Horner征交叉瘫(病变侧Horner征\对侧偏瘫)1.颈内动脉系统TIA(2)特征性症状大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区②主侧半球受累出现失语症(Broca失语\Wernicke失语\传导性失语)临床表现临床表现1.颈内动脉系统TIA(3)可能出现的症状①对侧偏身麻木&感觉减退②对侧同向性偏盲(较少见)持续时间长,发作频率高,较少进展为脑梗死临床表现2.椎-基底动脉系统TIA眩晕\平衡障碍,大多不伴耳鸣,少数伴耳鸣(内听动脉缺血)(1)常见症状①跌倒发作(dropattack):患者转头&仰头时下肢突然失张力跌倒,无意识丧失,很快自行站起临床表现(2)特征性症状脑干网状结构缺血2.椎-基底动脉系统TIA②短暂性全面性遗忘症(transientglobalamnesia,TGA)临床表现(2)特征性症状大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧&海马发作性短时间记忆丧失(数分~数10分)病人有自知力,伴时间\地点定向障碍谈话\书写\计算能力正常2.椎-基底动脉系统TIA③双眼视力障碍临床表现(2)特征性症状双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质2.椎-基底动脉系统TIA②小脑性共济失调临床表现(3)可能出现的症状①急性发生的吞咽困难\饮水呛咳\构音障碍④一&双侧面\口周麻木\交叉性感觉障碍③意识障碍伴&不伴瞳孔缩小⑤眼外肌麻痹&复视⑥交叉性瘫痪2.椎-基底动脉系统TIA1.血常规&生化检查EEG\CT&MRI检查大多正常部分病例(发作时间20min)MRI弥散加权(DWI)可显示片状缺血灶DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块\狭窄等辅助检查2.彩色经颅多普勒(TCD)可显示血管狭窄\动脉粥样硬化斑发作频繁可行微栓子监测辅助检查PET可显示局灶性代谢障碍SPECT可发现局部脑灌流量减少程度&缺血部位诊断&鉴别诊断1.诊断TCD\DSA有助于确定病因\诱因&选择适当治疗反复发作病史典型症状&体征诊断主要根据(1)可逆性缺血性神经功能缺损(RIND)&小卒中2.鉴别诊断神经功能缺损症状体征24h数d~3w完全&近于完全消失诊断&鉴别诊断局灶性癫痫偏瘫型偏头痛基底型偏头痛内耳性眩晕(Ménieredisease)晕厥&阿-斯(Adams-Stokes)综合征2.鉴别诊断(2)短暂发作性神经疾病诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(2)短暂发作性神经疾病严重心律失常可引起晕倒&意识丧失无局灶性神经症状体征,心电图可明确诊断室上性&室性心动过速心房扑动多源性室性早搏病态窦房结综合征低血压、低血糖诊断&鉴别诊断慢性硬膜下血肿可出现一过性偏瘫&感觉障碍2.鉴别诊断(3)MS\脑膜瘤\胶质瘤\脑脓肿\脑内寄生虫等偶见类似TIA症状,机制不清特发性&继发性自主神经功能不全患者血压&心率急剧变化→短暂性全脑供血不足&发作性意识障碍诊断&鉴别诊断小灶性脑出血治疗短时间内反复发作病例应采取有效治疗,防止脑梗死发生目的—消除病因减少&预防复发保护脑功能病因明确者应针对病因治疗控制卒中危险因素(动脉粥样硬化\高血压\心脏病\糖尿病\高脂血症\颈椎病等)消除微栓子来源&血液动力学障碍戒除烟酒坚持体育锻炼1.病因治疗治疗①阿司匹林(Aspirin)75~150mg/d,晚餐后服2.药物治疗(1)抗血小板聚集药减少微栓子&TIA复发副作用消化不良\恶心\腹痛\腹泻\皮疹\消化性溃疡\胃炎\胃肠道出血等治疗②盐酸噻氯匹定(ticlopidine)125~250mg,1~2次/d(1)抗血小板聚集药副作用皮疹\腹泻偶发严重中性粒细胞减少症治疗2.药物治疗③氯吡格雷(clopidogre)75mg/d,p.o(1)抗血小板聚集药不可逆地结合血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受体抑制血小板聚集,减少缺血性卒中发病率副作用腹泻\皮疹等较阿司匹林常见治疗2.药物治疗④小剂量阿司匹林(25mg)加潘生丁缓释(200mg)的复合制剂,2次/d(1)抗血小板聚集药治疗2.药物治疗预防心源性栓子引起TIATIA复发一过性黑矇发展为卒中(2)抗凝药物Θ抗凝治疗不作为常规治疗Θ对伴发房颤&冠心病或经抗血小板治疗,症状仍频繁发作的TIA患者,推荐使用抗凝治疗治疗2.药物治疗低分子肝素4000~5000IU,2次/d腹壁皮下注射,7~10d(2)抗凝药物华法令6~12mg,每晚1次,p.o;3~5d改为2~6mg剂量依据国际标准化比值(INR)调整,目标值3.0~4.0禁忌证--消化性溃疡\严重高血压治疗2.药物治疗麦全冬定&烟酸占替诺600~900mg,i.v滴注(3)血管扩张药扩容药:低分子右旋糖酐500ml,i.v滴注扩充血容量\稀释血液\改善微循环治疗2.药物治疗(4)降纤药物高纤维蛋白原血症或发作频繁,可考虑选用巴曲酶(Batroxobin)\安克洛(Ancrod)\蚓激酶治疗2.药物治疗血管成形术&血管内支架植入术--对颈动脉狭窄的疗效正在评价中3.手术治疗DSA证实中~重度(50%~99%)狭窄病变颈动脉内膜切除术--减少颈内动脉TIA&发生卒中风险治疗未经治疗&治疗无效的病例约1/3发展为脑梗死1/3继续发作1/3自行缓解预后第三节脑血栓形成CerebralThrombosis,CT是缺血性卒中(ischemicstroke)的总称脑血液供应障碍引起缺血\缺氧,导致局限性脑组织缺血性坏死&脑软化概念脑梗死(CI)包括脑血栓形成\腔隙性梗死&脑栓塞等约占全部脑卒中的70%牛津郡社区卒中计划分为四型☺全前循环梗死☺部分前循环梗死☺后循环梗死☺腔隙性梗死概念脑梗死分型根据起病形式和病程完全性进展型目前临床常用的分型方法是根据发病机制☺动脉粥样硬化性血栓性脑梗死☺脑栓塞☺腔隙性梗死☺分水岭梗死概念脑梗死分型脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚\管腔狭窄闭塞&血栓形成使脑局部血流减少&供血中断脑组织缺血缺氧导致软化坏死→局灶性神经系统症状体征概念脑血栓形成(cerebralthrombosis,CT)动脉粥样硬化性血栓性脑梗死脑梗死最常见的类型1.依据症状体征演进过程分