小儿机械通气

PICU主要内容2机械通气的适应证高级气道管理机械通气常用模式机械通气参数设置机械通气的适应证3机械通气的时机4呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时1、呼吸停止或暂停＞20秒、反复发作经内科治疗无效；或自主呼吸微弱或消失；2、PaCO2＞70mmHg（慢阻肺除外），或＞60mmHg但上升速度＞10mmHg/H；3、FiO2＞0.5时，PaO2仍＜50mmHg；4、生理死腔量/潮气量＞0.6；5、FiO2达100%时，肺泡-动脉氧分压差＞300mmHg；6、肺内分流（Qs/Qt）达15-20%；7、肺活量＜15ml/kg.一、在出现较为严重的呼吸功能障碍时，应使用机械通气治疗。二、如果延迟实施，患者因严重的缺氧和二氧化碳潴留而出现多器官功能受损，机械通气的疗效会显著降低。（PaO2＜20mmHg，脑细胞死亡；PaCO2＞90mmHg，二氧化碳麻醉）三、故机械通气宜早实施。5◆急性呼吸窘迫综合征◆重症哮喘◆中枢神经系统疾病◆神经肌肉疾病◆上呼吸道梗阻◆外伤和大手术后的呼吸支持◆休克（生理状态，呼吸肌耗氧占全身的1-3%，休克时占20%）机械通气的适应证◆肺水肿◆新生儿疾病1.呼吸暂停2.新生儿肺透明膜病3.新生儿持续胎儿循环4.胎粪吸入综合征5.先天性膈疝机械通气的相对禁忌症◆大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭◆肺大疱和肺囊肿◆气胸或纵隔气肿◆气管食管瘘◆低血容量休克高级气道管理9对小儿生命支持来说，首先也是最重要的就是维持患儿的气道开放。每个危重患儿，都应该精确评估其气道状况，并给予相应的处理以确保气道开放。小儿气道特点小儿声门开口位于第2或第3颈椎水平，声门开口位于舌根处，舌头在口腔中占很大部。小儿声门的这一位置相对于成人来说更为“前倾”，在喉镜下，气道似乎隐藏在“巨大的”舌头后面。小年龄儿童具有更高的基础氧耗率，其功能残气量较小，结果是能耐受呼吸暂停的时间远低于成人。6月龄以下的健康婴儿，在预先给氧再缺氧其氧饱和度下降至90%的时间约90s，明显短于青少年及成人的6min。另外，小年龄儿童在受到咽部刺激时更易致心动过缓及喉痉挛，显著增加了气管插管的难度。小儿气管内插管◆适应证1.呼吸衰竭或临界呼吸衰竭；2.呼吸频率＜12次/min或＞60次/min，且无意识或对疼痛刺激无反应；3.心肺功能衰竭；4.休克者有助于降低其呼吸功；5.需急诊给予下列药物但无法建立静脉通道时：利多卡因、肾上腺素、阿托品、吗啡、地西泮；6.神经学复苏—小儿GCS＜8分或当患儿神志差且GCS＜12分，需过度通气维持PaCO2至30-35mmHg；7.保护气道；8.各种原因致下呼吸道分泌物潴留，需经人工气道吸引或行气管、支气管冲洗。小儿气管插管体位气管插管用具型号的选择15年龄体重Kg镜片大小（号）镜片直弯型号（mm）深度(cm唇边）套囊导引丝0-3月3-50-1直2.5-3.510.0-10.5不带63-6月6-71直3.510.0-10.5不带67-10月8-91直3.5-4.010.5-12不带611-18月10-111直4.011-12不带619-35月12-142直4.512.5-13.5不带63-4岁15-182直或弯5.014.0-15.0不带65-6岁19-222直或弯5.515.5-16.5不带147-9岁24-302-3直或弯6.017-18带套囊1410-12岁32-403直或弯6.518.5-19.5带套囊14◆导管的粗细选择早产儿2.5号，足月儿3.0号；2岁以上：年龄（岁）÷4+4◆导管长度的选择鼻至耳屏的距离或胸骨长度+1新生儿1kg：7cm；2kg：8cm；3kg：9cm；3月-1岁：10-11cm；2岁：12-13cm；2岁以上：年龄（岁）÷2+12身长（cm）÷10+5气管内插管的并发症一、机械性损伤1.喉损伤2.气管损伤3.气管或食管穿孔4.环杓关节脱位5.其他：损伤牙齿、咽、喉，呼吸心跳骤停，喉痉挛，呕吐。二、堵管三、脱管四、继发下呼吸道感染五、肺不张机械通气常用的模式在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机按预设的潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。呼吸机的送气由患者触发，患者不吸气呼吸机不送气，适用于有自主呼吸的患者。辅助通气（AV,assistedventilation）又称为指令通气，呼吸机以预设频率通气，定时触发吸气并定时切换为呼气，输送预定潮气量或按预定压力通气，即呼吸机完全替代患者的自主呼吸。呼吸机提供全部呼吸功，如果设置参数不恰当，容易导致通气过度或通气不足；若患儿有自主呼吸，容易造成人机对抗。控制通气（CV,controlledventilation）属于AV与CV的组合模式,CV为后备频率，预置于呼吸机中,当患者自主吸气达到预设的触发灵敏度时，触发呼吸机以预置参数辅助患儿通气（AV），在预定时间内患者无力触发或自主呼吸低于预置频率时，即进行CV。依靠患者吸气用力的触发可以以高于预置频率的任何频率进行通气。A/C（AV+CV）A/C模式既可以提供与自主呼吸基本同步的通气，又能保证自主呼吸不稳定患儿的通气安全，患儿接受机械通气的频率≥预设频率，当患儿自主呼吸较强、较快时，可产生过度通气（及时调低压力或降低触发灵敏度）。呼吸机标明的控制模式（压力、容量控制），实际是A/C模式，应用A/C通气模式时，预设频率应低于实际频率但不要与实际频率相差太多。预设频率比实际频率慢太多，可导致反比通气和气体陷闭，应监测实际吸呼时间比。目前我国儿科应用最多的通气模式。压力控制、时间或压力切换、减速气流。气道压力始终控制在预置压力值范围，吸气开始后，呼吸机提供的气流很快使气道压达到预置水平，气流输送速度减慢以维持在预定压力直至吸气时间结束，呼气开始。PCV模式下，患儿无自主呼吸，每次机械通气均为时间触发，该通气为CV；若患儿有自主呼吸，机械通气可为患儿触发，由患儿触发的机械通气为AV。无论是AV还是CV，每次通气都是完全按照预设压力满负荷通气。压力控制通气（PCV,pressurecontrolledventilation）（呼吸机中常见的流速波形有方形波、正弦波、增速波形、减速波形。减速波形最适合，该波形通气对降低患者吸气努力方面较其他吸气波形有明显优势，其吸气最初流速最高，而患者亦是在吸气最初流速需求最大。）过去称定容模式，或称容量切换模式，是指在预设呼吸频率、预设吸气时间内呼吸机以恒定流速的方式输送预设潮气量的气体给患儿。确保能获得稳定的潮气量，但压力是可变的，若顺应性差和/或气道阻力高，则PIP高，反之，PIP低。患儿的潮气量、吸呼比、吸气流速完全由机器控制，吸气流量固定，呼吸机提供全部的呼吸功。适用于所有患儿，尤其是阻塞性疾病。容量控制通气（VCV,volumecontrolledventilation）同步间歇指令通气（SIMV）26在特定触发窗内，呼吸机根据触发灵敏度的设定探知患儿的吸气努力并即刻按预设的参数给予一次强制通气，让指令通气与患儿的吸气努力同步。触发窗：为一个时间段，时长固定（好象是有限度的耐心等待期），触发窗的个数与所设的呼吸频率相同，在时间轴上均匀分布。触发窗内，患者有能力触发呼吸机，就给予一次辅助通气，如过了触发窗，患者仍没成功触发，就给予一次控制通气。如果吸气动作出现在触发窗外，呼吸机不被触发，呼吸过程由患者控制。当患者无自主呼吸时，呼吸机按预设参数控制通气。在指令通气前压力上升前常有患者吸气用力引起的负向拐弯波。临床上通过加减预设频率来改变呼吸机对患者的支持程度。A/C与SIMV◆相同点：对无自主呼吸者，都会设一个最低呼吸频率，均是按机器预设参数进行控制通气；◆不同点：对有自主呼吸触发者，A/C模式是只要患者有触发，呼吸机就给一次强制通气，监测的总呼吸次数（很有可能超过预设次数）均为强制通气；但在SIMV模式下，只有预设次数为强制通气，超过预设的次数均为自主呼吸。◆A/C比SIMV对患者的支持程度更要强一些。压力支持通气（PSV）◆PSV是压力目标或压力限制模式，每次呼吸均由患儿触发，呼吸机对患儿每一次呼吸均同步给予支持。吸气时，气道压力升高至预设压力水平。◆使用PSV时，患儿须具备稳定、可靠的自主呼吸，呼吸机一旦感知患儿的吸气努力，立刻给予一个设定的恒定压力。◆患者触发、压力限制、流量切换（主要）（呼吸机感知流速的下降并决定吸气中止）持续气道正压（CPAP）29有创：气管插管，多为撤机前用无创：鼻塞、鼻罩、面罩、头罩等在自主呼吸条件下，提供一定的压力水平，使整个呼吸周期内气道均保持正压。仅提供一定恒压支持不提供辅助通气功能，患者的呼吸完全自行控制。压力由低到高逐步调节，初调可从4-6cmH2O开始，最大一般不超过10cmH2O。要保持足够大的气流量（理论上为患者MV的4倍以上），婴儿6-12，儿童8-20L/min。1、只能用于呼吸中枢功能正常、有自主呼吸者，自主呼吸微弱或频繁暂停者禁用；2、对气道保护能力差，误吸风险高；3、防止胃扩张、呕吐等，保持气道畅通；4、密切观察生命体征，如使用1-2小时后，呼吸功能无好转，应及时改用机械通气。5、PaCO2过高者不能用（65mmHg）。压力调节容量控制通气（PRVC）◆PRVC是高级机械通气模式的一种，一般用于无自主呼吸的患者。◆呼吸机按预设的潮气量和呼吸频率输送，通过压力、流速、潮气量和时间的关系，计算出最小吸气气道压，采用自适应方法自动调节气道平台压并保持平稳，使压力限制在所设定压力上限下5cmH2O。◆PRVC综合了PC和VC通气的优点，在确保预设潮气量的基础上，呼吸机自动调节气道压力水平，以尽可能低的压力获得理想的潮气量，减少正压通气的气压伤，有利于不同时间常数的肺泡复张。常见通气模式比较31模式模式描述优点缺点VCV患儿触发或机器触发后输送Vt，流量固定，通气频率最低等于预设频率，每次吸呼切换都是在预设潮气量完成后（容量切换）分钟通气量能得到保证，减少呼吸作功平台压不易监测，可能出现气压伤，注意监测PIP。PCV患儿或机器触发输送潮气量，压力固定，通气频率最低等于预设频率，每次吸呼切换由吸气时间决定（时间切换）压力可限制，患儿舒适，较少发生气压伤潮气量及分钟通气量不能确保，可能会出现过度通气。PSV患儿触发后输送潮气量，压力固定，Vt、Ti、f由患儿自己决定，每次吸呼切换由预设的吸气流速决定（流速切换）患儿舒适，人机同步好分钟通气量不能确保，患儿呼吸冲动不强时不能用SIMV患儿在同步窗内触发或机器触发强制通气后输送预设的潮气量，流量或压力固定，强制通气频率固定。在强制通气间期，患儿可自由呼吸，加或不加PSV分钟通气量可得到保证增加呼吸功，患儿状态改善后分钟通气量改变不大，延长撤机时间机械通气参数设置参数及设置—FiO2◆设置原则：3N2L---正常频率、正常潮气量、正常吸呼比；低压力、低氧浓度；◆氧浓度：FiO2尽可能低，临床可接受的PaO2（mmHg）维持在60-100（SPO2＞92%），新生儿60-90、婴幼儿80-90、早产儿60-80即可。◆期望FiO2=[PaO2(期望)×FiO2（测血气时）]/PaO2（血气结果）◆初调可设100%（万一缺氧已严重到一定程度，氧债及乳酸堆积已发生，及时获得氧合组织氧供给），任何可能对患儿造成危险的操作，如吸痰，可以临时提高到100%；◆纯氧不超过30min、80%不超过12小时、低于55%可长期使用。◆潮气量：呼出气潮气量较呼吸机设置潮气量更为精确；◆PCV无需设置但可监测，其大小主要决定于预设的压力水平、患者吸气力量、气道阻力；◆考虑到机械死腔和漏气，常用8-10ml/kgIBW，＞12ml/kgIBW不被推荐，但＜4ml/kgIBW易引起肺不张（ARDS时可以低到3-4）；◆小潮气量（4-8ml/kgIBW）对于限制性肺疾病有好处，可防止压力过高引起肺泡膨胀过度。但用小潮气量时，同时使用PEEP极其重要。◆婴幼儿由于所需潮气量小，呼吸机管道内可压缩容量大，致气体在管道内耗损，故婴幼儿应使用管