PPI与氯吡格雷合用

PPI与氯吡格雷合用肝脏主要代谢酶：细胞色素P450(CYP3A4,CYP2C19)ADPreceptor(P2RY12)细胞色素P450(CYP2C19)：氯吡格雷与PPI的共同代谢途径，PPI可竞争性抑制CYP2C19活性降低活性氯吡格雷血药浓度降低血小板聚集抑制率缺血性事件率可能上升细胞色素P450系统在波立维的代谢中起到什么作用？FaridNAetal.JClinPharmacol.2008;48:53-59.肝脏85%非活性代谢产物中间代谢产物肝脏波立维活性代谢物酯酶波立维前体药物波立维和奥美拉唑的代谢如何可能导致药物-药物相互作用？奥美拉唑波立维活性代谢物波立维（非活性前体药物）波立维代谢物的量减少奥美拉唑奥美拉唑（非活性前体药物）波立维（非活性前体药物）肝脏波立维+GilardMetal.JAmCollCardiol.2008;51:256-260.ThrombHaemost2009;101:714-719不同PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响220295.50226209050100150200250300350Control奥美拉唑泮托拉唑埃索美拉唑ADP诱导的血小板聚集(AU*min)**与对照组相比P0.05n=732n=162n=64n=42PPI与氯吡格雷合用影响ACS病人的预后20.86.911.916.629.814.615.519.905101520253035死亡或ACS再住院ACS再住院血运重建全因死亡clopidogrel(n=2961)Clopidogrel+PPI(n=5244)AllP0.05回顾性分析03.10~06.1期间127家VA医院8205例ACS病人资料(最后随访时间06.9.31)JAMA.2009;301(9):937-944PPI降低氯吡格雷的益处？2009年1月28日，《加拿大医学会杂志》在线发表了一项大型研究显示，氯吡格雷联用PPI增加患者再梗危险（n=13,636）该研究同时发现患者服用omeprazole（奥美拉唑），lansoprazole（兰索拉唑），或rabeprazole（雷贝拉唑）等质子泵抑制剂，会显著增加心脏病的复发率。但没有发现pantoprazole（泮托拉唑）或H2受体拮抗剂等抑酸药有如此副作用2009年3月4日，《美国医学会杂志》（JAMA）发表的另一项大型研究显示，ACS患者在接受氯吡格雷的同时，服用PPI会增加因ACS再次入院的危险(n=8205)PPI降低氯吡格雷的益处？2008年10月，美国心脏学会（AHA）、美国心脏病学基金会（ACCF）、美国胃肠病学会（ACG）联合发表共识意见，推荐急性心梗后服用阿司匹林的患者同时服用PPI，实际上其中许多患者也会同时服用氯吡格雷根据上述研究结果，FDA在今年1月建议，当患者服用氯吡格雷时，临床医师应重新评价应用PPI的必要性FDA早期通报推荐:继续使用氯吡格雷,谨慎评估PPI的使用在取得进一步信息之前，FDA推荐如下：•鉴于氯吡格雷预防血栓所致心脏事件或卒中的已证实的获益，卫生保健人员应继续处方氯吡格雷，患者应持续应用氯吡格雷。•对于正在接受氯吡格雷治疗的患者，卫生保健人员应谨慎评估启用或继续使用PPI（包括OTC奥美拉唑）治疗的必要性。•接受氯吡格雷治疗的患者如果目前正在使用或考虑使用PPI（包括OTC奥美拉唑），应向其卫生保健人员咨询。MEDCO研究：PPI对于氯吡格雷的影响具有类效应MACEratesbyPPIPPIMACErate(%)Hazardratiop奥美拉唑25.11.390.0001埃索美拉唑24.91.570.0001泮托拉唑29.21.610.0001兰索拉唑24.31.390.0004ErickJStanek，(SCAI)2009ScientificSessions.血栓事件vs.消化道损伤，如何权衡？“考虑所获得的全部证据，应限制PPI用于有明确适应征的冠脉支架后接受氯吡格雷治疗的患者。”ClopidogrelMedcoOutcomesstudy的研究者DrErickJStanek“医生需要花时间与患者沟通合用PPI的风险，并且无论如何不能停用氯吡格雷。”SanAntonio,Texas大学健康科学中心DrStevenBaileySCAI(美国心血管造影和介入学会）推荐：如果合适，对有胃肠道症状的支架置入的患者换用其他对于烧心和溃疡有效的药物，包括抗组胺（H2)的药物或其他的抑酸药[勃林格的Zentac（雷尼替丁）,葛兰素的西米替丁]或其他的抑酸药。如果某些患者由于疾病问题仍然必须服用PPI，则应该在心内科、消化科或全科医生的指导下使用目前的研究结果之间差异很大，需要做更多的研究证实两者的关系2009年5月6日SCAI声明：对有胃肠道症状的支架置入患者，将PPI换用其他对于烧心和溃疡有效的药物2009年5月6日中国多学科专家就“氯吡格雷+PPI”使用达成共识1.严格掌握抗血小板治疗适应证•对于一级预防，患者需长期使用抗血小板药物，应严格评估风险与益处。对于二级预防，所有无禁忌证者均需使用阿司匹林，若患者存在阿司匹林过敏，应用氯吡格雷替代。但是，对于慢性稳定性心绞痛的二级预防，不主张使用双联抗血小板治疗。•对于ACS患者，未置入支架和置入BMS者所需双联抗血小板治疗时间较短，但置入DES者须接受至少1年双联抗血小板治疗。心血管医生在选择治疗方式时，需结合心脏评估和消化道对双联抗血小板治疗耐受力评估结果，很好地权衡利弊。2.识别高危患者，“按需”使用PPI对于必须接受抗血小板治疗的患者，需进一步评估其消化道出血发生危险，区分高危和非高危患者。对于高危患者，“按需（间断或必要时）”使用PPI。如在使用抗血小板药物最初3个月内使用PPI。对于与氯吡格雷联用时PPI的选择，理论上雷贝拉唑最佳，但需循证证据证实。现有研究提示泮托拉唑效果较好。对于非高危患者，以及高危患者在停用PPI间期，可使用黏膜保护剂（如瑞巴派特）、H2受体拮抗剂（如法莫替丁）。2009年5月6日中国多学科专家就“氯吡格雷+PPI”使用达成共识3.对使用抗血小板治疗的患者进行出血监测对所有接受抗血小板治疗者，都需进行出血监测，及早发现出血迹象。监测项目包括便潜血和血常规，必要时行内镜检查。一旦发现患者有出血迹象，加用PPI，继续密切监测，若仍有出血，需积极处理（如停用抗血小板药物或内镜干预）。鉴于目前关于氯吡格雷与PPI合用是否降低氯吡格雷疗效的研究结果不一致，尚不能对此问题定论。根据具体临床情况，氯吡格雷与PPI仍需联用，但临床医生应提高警惕，同时继续关注新的研究结果2009年5月6日中国多学科专家就“氯吡格雷+PPI”使用达成共识