医保规则学习(滨康)详解

医保政策培训张芬花一、何谓自费、自理、自负？◆自费：是指不属于基本医疗保险开支范围的费用。如：生活用品费、陪客费、自费药品费等。◆自理：是指基本医疗保险医疗服务项目目录内的乙类项目（含特殊检查、特殊治疗），以及基本医疗保险药品目录内的乙类药品等，需先由个人支付一定比例或额度的费用。如医疗服务项目中CT检查费5%、B超（彩色多普勒）10%，药品目录中头孢米诺3%等。◆自负：是指符合基本医疗保险开支范围，按规定应由个人承担的普通门急诊、规定病种门诊和住院医疗费。二、《药品目录》的管理与控制的基本方法基本医疗保险药品：分甲、乙类，不进目录的为丙类，需自费。丙类用药的时候同病人或家属说清楚，住院需签字。乙类分普通乙类与限定支付乙类，普通乙类和甲类根据病情需要按说明书的适应症可以使用，限定支付乙类的还需要符合医保适应症。详见附件（西药疾病限定、中成药疾病限定、阶梯用药、联合用药）西药疾病限定中成药疾病限定阶梯用药联合用药二、《药品目录》的管理与控制的基本方法抗生素使用的限定：限使用非限定支付的同类药物疗效不可靠或非限定支付抗菌药物疗效不佳。头孢克肟、头孢他美酯、莫西沙星，头孢曲松、奈替米星等。二、三线抗生素，需要药敏培养，二线抗生素如果直接使用要符合以下要求：◆感染病情严重者：（1）败血症、脓毒血症等血行感染，或有休克、呼吸衰竭DIC等合并症；（2）中枢神经系统感染。（3）脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；（4）感染性心内膜炎、化脓性心包炎等;（5）严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎；（6）重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者（7）混合感染的患者。◆免疫功能低下患者发生感染时：（1）接受免疫抑制剂治疗；（2）接受抗肿瘤化学疗法；（3）接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；（4）WBC1×109/L或中性粒细胞0.5×109/L；（5）脾切除后不明原因的发热者；（6）艾滋病；（7）先天性免疫功能缺陷者。病原菌只对一线以上抗菌药物敏感的感染。二、《药品目录》的管理与控制的基本方法中成药使用的疾病限定：复方阿胶浆：限贫血血色素低于9g/dl。阿胶养血膏：限贫血血色素低于9g/dl。参麦注射液：限急症，重症或住院病人用药。百令胶囊（片）：限器官移植后抗排异，脏器衰竭，慢性肾病，慢性阻塞性肺疾患，支气管哮喘，肺纤维化或免疫功能低下。稳心颗粒（胶囊、片）：限心律失常。脉络通颗粒（胶囊、片）：限周围血管血栓性病变。使用中药饮片：同一天同一家定点医疗机构的处方有中药饮片和中成药。中成药不超1只二、《药品目录》的管理与控制的基本方法阶梯用药：抗生素：（非限定支付→限定支付→二线用药→三线用药）降压药：沙坦类（非限定支付→二线用药）降脂压：他汀类（非限定支付→二线用药）止吐药：格拉司琼、昂丹司琼等（非限定支付→二线用药）抗肿瘤药：福莫司汀、替莫唑胺等（非限定支付→二线用药）注：（1）抗生素：非限定支付的同类药物疗效不可靠或非限定支付抗菌药物疗效不佳。（2）其他：非限定支付同类药品无效或不能耐受联合用药：阿德福韦酯+恩替卡韦/拉米夫定/替比夫定秋水仙碱+别嘌醇+苯溴马隆缓解感冒症状的复方OTC制剂非那雄胺/爱普列特+哌唑嗪/注：2只以上用药需提供依据二、《药品目录》的管理与控制的基本方法药品限量:门诊：急性病不超3天量，一般慢性病不超15天量,纳入规定病种的疾病及高血压、冠心病、糖尿病、肺结核、慢性肝炎最多不超1月量;但不包括辅助用药。住院：出院带药最多不超一月量。详见附件（西药用量、中成药用量、中药饮片用量）西药用量中成药用量中药饮片用量二、《药品目录》的管理与控制的基本方法配药量累加上次配药的剩余量+本次的配药量，不超过最小包装量。提前配药：本次配药时，计算上一次配药量剩余天数加上本次配药量天数，如果超过30天，且大于最小包装量时，剔除超出部分。限定不超过15天用药量的药物配药原理同上。例1：病人于某月1日配取某降压药6盒（每盒10片，每日服用2次，每次1片），后于该月25日（提前6天）再次配取该药6盒，被扣款1盒。（该月25日病人配药时，其剩余药量为6天，加上配取的6盒已经超过30天的用药量，且超出部分大于等于最小包装量，故予扣除1盒。）例2：病人在某月1日配取某降糖药3盒（每盒12片，每日服用1次，每次1片，用药天数为36天），后于次月1日（提前6天）再次配取该药3盒，其剩余药量为6天，加上配取的3盒（36天），共计42天用药量，超过30天的用药量12天，且超出部分等于最小包装量，扣除1盒。二、《药品目录》的管理与控制的基本方法药品编码库：每月调整1、药品编码第13位为“b”的为社区卫生服务中心可以匹配的编码，除外的定点医疗机构均不能匹配。末3位是y的可匹配。2、末三位是000的医保允许的除外，其他不能用，民营医院可用，但需提供供货单、申报、价格不能超过同类药品的招标价。放射性药品麻醉药品、第一、二类精神药品、疫苗、血液制品廉价药品药品目录库中仅有“000”的药品二、《药品目录》的管理与控制的基本方法中成药肿瘤用药的医保支付标准必须同时符合医保药品目录限定支付条件和药品说明书适应症内容。中成药肿瘤用药的药品说明书所提及的肿瘤类型，是仅以原发性肿瘤作为医保支付条件。中成药肿瘤用药说明书中提及的“抗肿瘤放疗或化疗的辅助用药”，是指使用抗肿瘤放疗或化疗期间或结束之日起30日内的用药。中药饮片与中成药同时口服时，中成药一般不超过一种。例：“艾迪注射剂、安替可胶囊、复方斑蝥胶囊”等药品限消化系统恶性肿瘤支付范围二、《药品目录》的管理与控制的基本方法■中西分治：■开具西药须符合西医疾病诊治原则■开具中成药须遵循中医辩证施治原则和理法方药，门诊要有中医诊断，住院要有辩证施治。控制重复用药：■作用相似的最小分类下同类药品原则上不宜叠加使用。■优先选择原则：■甲类、常释剂型优先选择■控制输液治疗■儿童用药：■西药通用名称一致的口服剂型，说明书明确适用于儿童的，能够提高儿童用药顺应性的口服液体剂型、颗粒剂、口服散剂、栓剂、滴鼻剂的，可以限定在儿童使用时支付。三、《诊疗项目》的管理与控制《诊疗项目》：分甲、乙类，不进目录的为丙类，需自费。使用丙类的时候同病人或家属说清楚，住院需签字。乙类分普通乙类与限定支付乙类，普通乙类根据病情需要可以使用，限定支付乙类的需要符合医保适应症。一次性医用材料：分甲、乙类，不进目录的为丙类，需自费。甲类是200元以下的材料，乙类：分国产（自理3%）、合资（10%）、进口（15%）。价格限制：一次性敷贴限15元，胃肠营养管路限25元，减压装置限5元，不含DEHP成分的输液器限9元。手术费、材料费等在手术记录单上能反应。200元以上的材料要有条形码。三、《诊疗项目》的管理与控制物理治疗：如：红外线治疗，直流电治疗（限肌肉瘫痪）、低频脉冲治疗（限颈，肩，腰腿痛）、牵引（限颈椎病或下腰痛）等。中医及民族医诊疗类：穴位贴敷治疗、针刺运动疗法（限中风偏瘫，落枕，急性腰扭伤）。康复治疗：日常生活能力评定（限因疾病或外伤引起的残疾或功能障碍；不超过2周1次。吞咽功能障碍评定（限神经性吞咽功能障碍；不超过2周1次。运动疗法（限运动功能障碍；每天不超过2次）。注：康复治疗需备案物理治疗+中医治疗+康复治疗门诊180天，一般累加不超13000元。四、病历记录要求门诊病历要求：◆初诊病人，时间、主诉、现病史、既往史、体征、必要的辅助检查结果，诊断及治疗意见（详情内容）和医生签名。◆复诊病人，既往史不用。住院病历要求：诊断按ICD-10病程记录：医嘱：治疗单：四、病历记录要求一、中医病历书写要求：1.症状表现：主诉+伴随症状（具有辨证意义的望闻问切四诊体征及症状，包括舌质舌苔、脉象等）+具有诊断意义的辅助检查结果。2.病机概要，诊断3.治法4.方药二、病例患者胃痛一月余。症见胃脘胀痛，食后尤甚，嗳气泛酸，胸胁胀满，口苦，大便干结，舌质红苔薄黄，脉弦有力。胃镜检查示：浅表性胃炎伴糜烂。此属肝郁气滞，肝胃不和之胃痛。治以疏肝和胃法，柴胡疏肝散加减，中药七剂。（具体药物见电脑处方，如有成药或西药，写于病历本上）五、规定病种1、各类恶性肿瘤2、系统性红斑狼疮3、血友病4、再生障碍性贫血5、慢性肾功能衰竭透析6、列入诊疗项目的器官移植后抗排异治疗7、精神分裂症8、情感性（心境）障碍（一）各类恶性肿瘤的诊治范围：1．主要诊疗：针对各器官恶性肿瘤的手术治疗、放疗、化疗及《药品目录》中规定的各类抗癌药物的治疗。2．辅助诊疗：《药品目录》中规定的各类恶性肿瘤放疗、化疗时使用的辅助药品；化疗药物引起肝功能损害时，适当使用的护肝药物治疗；化疗引起消化道刺激症状时，适当使用相应的消化性药物治疗；化疗引起白细胞减少时，按规定使用的升白药物治疗及其它必需的对症治疗性药物。（肿瘤有关的一些检查项目）。（二）系统性红斑狼疮：由于系统性红斑狼疮患病时常会累及肾、心等内脏器官而需作辅助性治疗的，其诊疗范围，应以证历本记载为准。如确因“规定病种”所需的辅助性诊疗，其医疗费可列入医保基金支付。（三）血友病：主要诊疗：由于血友病是一种以出血、关节病变为主的疾病，故可使用针对出血、关节病变的列入目录的诊疗项目、药品。辅助诊疗：根据病情需要和医生意见，可使用适量新鲜血液及激素治疗。（四）再生障碍性贫血：主要诊疗：再生障碍性贫血是一种以贫血、出血、感染为主要症状的疾病，故血色素在6g/L以下者可使用成分输血和目录中规定的相应诊疗项目和止血药、抗感染药、激素等药品，必要时，可使用环孢素。辅助诊疗：目录中规定的抗贫血药。五、规定病种（五）慢性肾功能衰竭透析：主要诊疗：血液透析\腹膜透析。辅助诊疗：血、尿常规及肝、肾功能常规检查，首次透析至三个月内的，原则上每月一次的上述检查费用；三个月以上如病情稳定的，原则上三个月一次的上述检查费用，肝炎系列、血脂常规、凝血功能测定、钙磷测定、甲状旁腺素测定、艾滋病、梅毒抗体测定、人免疫缺陷病毒抗体测定列入“规定病种”门诊医疗费支付。血色素低于8g/L的，可使用重组人红细胞生成素。单病种管理:透析费、透析相关的药品费、临床检验、检查费。五、规定病种（六）列入诊疗项目的器官移植后抗排异治疗：1．主要诊疗：可使用目录中的抗排异药；硫唑嘌呤；环孢素；吗替麦考酚酯（骁悉）。2．辅助诊疗：血尿常规、肝肾功能常规及环孢素血药浓度检查，首次接受抗排异治疗至三个月内的，原则上每月一次的上述检查费用；三个月以上且病情稳定的，原则上三个月一次的上述检查费用，列入“规定病种”门诊医疗费支付。在必要时亦可使用金水宝和百令胶囊。（七）精神分裂症、情感性（心境）障碍：1．主要诊疗：《药品目录》中规定的治疗精神障碍用药；胰岛素昏迷治疗；电休克治疗。2．辅助诊疗：由于上述治疗引起的副作用相应治疗。注：规定病种报销比例按住院结算，门诊不需起付标准。五、规定病种◆备案药品：干扰素300万单位×21支,全年2个疗程，胸腺肽100mg×45支,1.61.72μg×8支,全年2个疗程.聚肌胞2mg×26支,草分子杆菌F.U.361.72μg×13支,金葡液30支。◆备案治疗项目：康复（日常生活能力评定、言语能力评定、失语症检查、吞咽功能障碍评定、认知知觉功能检查、运动疗法、减重支持系统训