妊娠期高血压疾病新进展

妊娠期高血压疾病新进展李志斌概述•妊娠期常见的疾病•以高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母儿死亡为临床特点•分类、诊断和处理方案仍不规范分类•妊娠期高血压（孕20周后新发血压≥140/90mmHg，无蛋白尿，产后12周内恢复正常）•子痫前期—子痫•慢性高血压（任何原因）•慢性高血压并发子痫前期尿蛋白的诊断标准•尿蛋白定量≥300mg/24h，尿蛋白/肌酐≥0.3或者尿蛋白定性1+（仅用于定量方法不可用时）•尽量使用24h尿蛋白定量，如果没有足够时间，建议采用尿蛋白/肌酐比值最大变化•不再依赖是否有蛋白尿或者蛋白尿的严重程度来诊断子痫前期•在没有蛋白尿的病例中，出现高血压同时伴有以下表现，仍可诊断为子痫前期（1）血小板减少（血小板计数＜100*109/L）；（2）肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上）；（3）肾功能损害（血肌酐升高大于1.1mg/dL或为正常值2倍以上）；（4）肺水肿；（5）新发生的脑功能或视觉障碍。变化•建议将子痫前期分为无严重表现及伴有严重表现的子痫前期•最近的研究发现，尿蛋白与妊娠结局的关系并不大，因此大量蛋白尿（≥5g/24h）不作为“子痫前期的严重表现”的诊断标准•由于子痫前期胎儿生长受限（FGR）与一般FGR的处理方式类似，同时FGR的发生有许多原因，因此FGR不作为“子痫前期的严重表现”的诊断标准作为子痫前期的严重表现•收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg（卧床休息两次血压测量间隔至少4h）•血小板减少（血小板＜100×109/L•肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上•肾功能损害（血肌酐升高大于1.1mg/dL或为正常值2倍以上•肺水肿•新发生的脑功能或视觉障碍子痫前期的预测(1)初产；（2）前次妊娠并发子痫前期；（3）慢性高血压和/或慢性肾脏疾病；（4）血栓病史；（5）多胎妊娠；（6）体外受精-胚胎移植；（7）子痫前期家族史；（8）1型糖尿病或2型糖尿病；（9）肥胖；（10）系统性红斑狼疮；（11）高龄（≥40岁）子痫前期的预防•抗凝药物治疗•补充维生素C和维生素E•补充钙剂•其他营养干预措施子痫前期的预防•ACOG2013版指南推荐，对于有早发子痫前期且早于34孕周早产史，或多次子痫前期病史的妇女，推荐在早孕晚期开始每日给予低剂量阿司匹林（60-80mg）。不推荐使用维生素C、E预防子痫前期。子痫前期的预防•对于基础钙摄入量不足的孕妇可以通过补充钙剂（1.5-2g）来预防子痫前期。不建议限制孕期食盐的摄入量来预防子痫前期，不建议卧床休息或限制其他体力活动来预防子痫前期及其并发症•也有研究怀疑维生素D缺乏是导致子痫前期的一个危险因素。但是补充维生素D是否有用仍然未知子痫前期的预防•卧床休息以前被认为是一种预防策略，但支持其成立的证据不足，并且缺乏对卧床休息有关的围产期孕产妇发病率、死亡率以及副作用的评估•相反，适量锻炼可以改善血管的功能，刺激胎盘血管生成，从而预防子痫前期的发生。但是目前仍然缺乏关于运动来预防子痫前期的效用的足够证据产前评估轻度妊娠期高血压可能在诊断后1-3周内进展为重度妊娠期高血压或子痫前期，而无严重表现的子痫前期可以在几天之内进展为重度子痫前期，因此需要加强对病情的监测产前评估•ACOG2013版指南建议，对于没有严重表现的妊娠期高血压或子痫前期患者，可连续评估以下内容：孕妇症状和胎动（每天记录），连续监测血压（每周2次），检测血小板和肝酶（每周1次）。妊娠期高血压的患者，可以门诊检测尿蛋白（至少每周1次），在家或者在门诊测血压（至少每周一次）。妊娠期高血压和子痫前期一般处理•使用降压药物可以降低进展为重度高血压的风险，但也可能对胎儿生长造成损害•持续血压＜160/110mmHg的轻度妊娠高血压或子痫前期患者，不建议使用降压药治疗•子痫前期伴随重度高血压的患者（持续血压≥160/110mmHg）,建议降压治疗降压治疗•没有严重表现的妊娠高血压或子痫前期患者，不需要严格卧床休息•需要降压药物治疗的重度高血压患者，药物及给药途径的选择主要依赖于医生的熟悉度和经验、药物的副作用、禁忌症和成本等终止妊娠时机•没有严重表现的子痫前期患者终止妊娠时机的选择（可在妊娠≥37周以后）以及对产后子痫前期重视程度的提高•轻度妊娠期高血压和无严重表现的子痫前期患者的处理方式取决于母儿状况评估结果、孕龄、有无胎膜破裂或阴道流血及是否临产等情况以及患者自身的意愿终止妊娠时机•没有严重表现或没有分娩指征的轻度妊娠期高血压或子痫前期患者，孕周＜37周，可在母胎监测下行期待治疗•孕周≥37周时，建议终止妊娠，而不要继续行期待治疗终止妊娠时机•有严重表现的子痫前期患者，≥34周的重度子痫前期患者，应终止妊娠•或者无论孕周大小，在母胎状况不稳定的病例中，建议一旦孕妇状况稳定后，立即终止妊娠•＜34周而母胎情况均稳定的重度子痫前期患者，如果有母胎ICU条件的保障，可以继续妊娠•孕周≤34周时，建议给予糖皮质激素促进胎肺成熟•子痫前期的患者终止妊娠时机的选择不能依赖于尿蛋白的多少或者尿蛋白量的变化终止妊娠时机•重度子痫前期患者孕妇和胎儿情况稳定，孕周＜34周，而存在以下任何情况之一时，需要进行糖皮质激素治疗48h，然后终止妊娠•PPROM、临产、血小板计数减少（＜100′109/L），持续性肝酶升高（比正常值高2倍或更多），FGR（＜第5个百分位数），严重羊水过少，脐动脉多普勒舒张末期血流反流，新发的肾功能损害或肾功能损害加剧终止妊娠时机•但是出现以下任何一种情况，不论孕周大小，一旦孕妇病情稳定后，都不能推迟分娩：未控制的重度高血压、子痫、胎盘早剥、DIC、不可靠的胎儿状态、死胎硫酸镁的使用•血压＜160/110mmHg的子痫前期患者，而且不伴有临床症状时，不建议使用硫酸镁来预防子痫发作•子痫患者建议静脉给予硫酸镁，重度子痫前期患者，产时和产后需要使用硫酸镁，以预防子痫发生•子痫前期行剖宫产时，术中持续性静脉滴注硫酸镁，以预防子痫发生•HELLP综合征患者，估计胎儿无存活能力时，孕妇病情稳定后应尽快终止妊娠；孕周≥34周时，孕妇情况稳定后应立即终止妊娠；从胎儿具有存活能力开始至33+6孕周的HELLP综合征患者，若母体状况保持稳定，可延长妊娠24-48h，以完成糖皮质激素促胎肺成熟的治疗。若34孕周但伴有DIC、肝包膜下出血、肾衰、肺水肿、疑似胎盘早剥或不可靠胎儿状态时，也应立即终止妊娠。产后高血压的处理•产后新发高血压伴头痛或视觉模糊，或子痫前期伴重度高血压的产妇，建议静脉给予硫酸镁；产后持续高血压的产妇（至少两次间隔4-6h的随机血压）≥150/100mmHg，应进行降压治疗。持续血压≥160/110mmHg，应该在1h内进行降压治疗•产后持续血压＞150/100mmHg（随机两次，至少间隔4-6h）应降压治疗。产后出现高血压，子痫前期伴有严重头痛、视觉改变、精神状态改变、上腹部疼痛或气短的患者，应使用硫酸镁至少24h