消化道出血病人的护理

消化道出血病人的护理学习目标消化系统简介消化道出血的分类消化道出血的原因临床表现及出量的评估治疗护理健康宣教消化系统摄食，消化；吸收，排泄；内分泌口腔→肛门上消化道—口腔→十二指肠，下消化道—空肠以下•消化管•消化腺大唾液腺、肝、胰及消化管粘膜内的小腺体口腔咽食管胃胰横结肠空肠降结肠乙状结肠直肠回肠阑尾升结肠盲肠十二指肠肝腮腺舌下腺下颌下腺•功能:屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃及十二指肠等部位的出血胃十二指肠上消化道出血一般指数小时内失血量超过1000ml或超出循环血容量的30%以上，此时除呕血和黑便外，并伴有血容量减少所引起的急性周围循环衰竭大出血指3h内输血1500ml才能纠正休克。上消化道大出血横结肠空肠降结肠乙状结肠直肠回肠阑尾升结肠盲肠下消化道出血发生在屈氏带以下的消化道出血，包括小肠、结肠和直肠上消化道出血下消化道出血食管、胃及十二指肠的溃疡和黏膜糜烂肠道的憩室炎食管胃底静脉曲张破裂血管发育异常贲门黏膜撕裂综合征肿瘤血管病变炎症肿瘤良肛门直肠疾病病因肝、胆道疾病如：肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血胆囊、胆道结石、胆道寄生虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌均可引起出血。食管疾病食管曲张静脉破裂食管炎食管癌贲门黏膜撕裂综合征胰腺疾病急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌等胃、十二指肠疾病急性糜烂性胃炎消化性溃疡胃癌胃动脉硬化胃血管发育不良全身性疾病血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化血液疾病：白血病、再障、ITP尿毒症结缔组织病：SLE全身性疾病急性感染应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等急性传染病：流行性出血热、爆发性肝炎最常见病因的统计消化性溃疡---------------48.7%急性糜烂出血性胃炎-------4.5%食管胃底静脉曲张破裂-------25.4%胃癌-----------------------3.1%上消化道出血下消化道出血既往史多曾有溃疡病、肝胆疾患病史、有呕血史多有下腹部疼痛及排便病史或便血史出血先兆腹部闷胀、疼痛或绞痛、恶心中、下腹不适或下坠、欲排大便出血方式呕血伴柏油样便便血、无呕血便血特点柏油样便，稠或成形，无血块暗红或鲜红，稀，不成形，大量出血时或有血块上、下消化道出血鉴别呕血、黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发热血象临床表现（1）呕血与黑便---特征性表现颜色：多为咖啡色或棕褐色量大：呈鲜红色或伴血凝块呕血---常觉上腹部不适、恶心。（1）呕血与黑便---特征性表现便血---暗红---鲜红色：出血量多而快有黑便不一定有呕血--取决于出血部位、量及速度（1）呕血与黑便---特征性表现（原因分析）呕血---血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成酸性血红蛋白，呕出为咖啡色黑便---肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物结合生成硫化铁柏油样便（2）失血性周围循环衰竭---最重要的临床表现与出血量与速度相关无明显症状期：（原因分析）出血后机体通过代偿机制，使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要器官灌注（2）失血性周围循环衰竭---最重要的临床表现循环血容量减少---头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时）（原因）静脉回心血量相应不足—排心血量降低—引起系列表现。大量出血：可有晕厥、四肢冰凉、尿少烦燥不安、尿少等休克症状急性大出血过2000ml以上：除晕厥外，尚有气短、无尿症状迅速导致失血性休克死亡。（2）失血性周围循环衰竭---最重要的临床表现（原因）出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒（2）失血性周围循环衰竭---最重要的临床表现（3）氮质血症血尿素氮升高：出血后血液蛋白的分解产物在肠道内被吸收氮潴留：周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下（3）氮质血症处理：补充血容量纠正休克，3~4天后可恢复提示：持久休克者血尿素氮升高较明显尿素氮》14.28mmol/L，则提示上消化道出血大于1000ml。（4）发热大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38度，可持续3~5天；（机制）循环血量减少，周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血，基础代谢增高。（4）发热若发热超过39度，持续7天以上，应考虑有并发症存在。疲乏---精神萎靡---烦躁---反应迟钝---谵妄---模糊---嗜睡---昏迷皮肤苍白、湿冷消化道出血征心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风样杂音消化道出血征剑突下可有压痛，肠鸣音亢进或上腹压痛+黄疸+腹水征---注意肝胆消化道出血征实验室及其他检查血液检查1、血色素：正细胞正色素性贫血---3~4小时以上出现2、白细胞：出血后2~5小时，可达10~20*109/L血止后2~3天恢复正常实验室及其他检查血液检查3、血小板计数+出血时间+血管脆性4、凝血酶原时间+凝血活酶时间5、生化检查：血清电解质、血尿素氮、肝功粪便检查：大便OB+实验室及其他检查胃肠镜检查（首选）实验室及其他检查钡餐、动脉造影、核素扫描、吞线症状大便OB+-------黑便-------呕血-------无症状-------出血量每天＞5~10ml。每天＞50~70ml。胃内积血量≥250~300ml。小于400ml出血量的评估症状头晕、乏力、心慌---失血性周围循环衰竭---可有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安、尿少等休克症状出血量400~500ml＞1000ml出血量的评估休克各期出血量的评估分期休克早期休克期休克晚期神志清楚烦躁不安表情淡漠、迟钝模糊甚至昏迷皮肤粘膜苍白、四肢湿冷发绀、四肢冰冷瘀点、瘀斑、厥冷脉搏＜100次/分有力＞120次/分微弱、摸不清血压血压正常脉压缩小血压下降收缩压70mmHg或测不到呼吸加快急促微弱或不规则尿量正常或减少尿少尿少或无尿失血量800ml(20%)800-1600ml1600ml(40%)休克处理原则去除病因迅速恢复有效循环血量纠正微循环障碍增强心肌功能休克处理原则休克早期：应密切观察血压的动态改变：注意坐位或半卧位的脉搏、血压；有无继续出血的征象：呕血、便血、腹胀、肠鸣音亢进等。休克处理原则休克早期：应密切观察血压的动态改变：注意坐位或半卧位的脉搏、血压；有无继续出血的征象：呕血、便血、腹胀、肠鸣音亢进等。休克处理原则休克期：1、补充血容量抗休克最基本的措施2、积极处理原发病抗休克最根本的措施3、保持呼吸道通畅4、采取休克体位：头及躯干抬高20～30°，下肢抬高15～20°。5、其他：注意保暖休克处理原则休克晚期：迅速导致失血性休克死亡应用肾上腺皮质激素血管活性药物其他休克指数休克指数=脉率/收缩压，正常值=0.58，表示血容量正常，指数=1，大约失血800～1200mL（占总血量20%～30%）；指数1，失血1200～2000mL（占总血量30%～50%）。出血量的评估其他血象：血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度，出血3～4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下表示出血量大，在1200mL以上。出血量的评估其他尿素氮：上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，1～2天达高峰，3～4天内降至正常。肌酐亦可同时增高，如果肌酐在133μmoL/L以下，而尿素氮14.28mmoL/L，则提示上消化道出血在1000mL以上。出血量的评估出血病因的诊断常规检查实验室检查胃镜检查：确诊的手段X线贝餐检查：一般在出血停止后一周选择性动脉造影、放射性核素显像剖腹探查出血病因的诊断病史及体格检查：肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血消化性溃疡并出血反复规律性腹痛，黑便或呕血出血病因的诊断病史及体格检查：食管贲门撕裂症---剧烈恶心、呕吐后呕出鲜血胃癌---厌食，贫血恶病质者发生呕血或呕出咖啡样胃内容物胆道出血---寒战、发热、黄疸或胆道病史治疗原则积极控制出血治疗原发疾病手术治疗治疗胃内降温：行胃肠减压、胃管内行冰盐水冲洗口服止血剂：冰NS+去甲肾上腺素冰NS+凝血酶冰NS+云南白药静脉止血药物：垂体后叶ivd、生长抑素iv、邦亭、治疗气囊压迫止血---三腔二囊管仅适用于食管胃底静脉曲张破裂出血并发症：吸入性肺炎窒息食管粘膜坏死心律失常治疗抑酸药及保护胃粘膜药物的应用H2受体拮抗剂第一代：西米替丁第二代：雷尼替丁第三代：法莫替丁质子泵抑制剂：奥美拉唑、泮托位唑、兰索拉唑治疗内镜直视下止血：药物喷洒止血电凝微波激光止血曲张静脉套扎止血硬化剂、组织黏合剂注入治疗介入治疗：经皮肝胃冠状静脉栓塞术（PTO)予抗休克治疗手术治疗1.体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关2.活动无耐力：与血容量减少有关。3.体温过高：肠道内积血吸收有关4.跌倒危险：血容量少，头晕有关护理诊断5.排便异常：与上消化道出血有关。6.焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。7.知识缺乏：病人缺乏合理饮食、有规律生活及服药、手术等知识。8.潜在并发症：窒息。护理诊断病人无继续出血的征象，血容量不足等到纠正、生命体征稳定获得足够休息，活动耐力逐渐增强，能叙述活动时保证安全的要点呼吸道通畅，无窒息、误吸、食管胃底粘膜未因气囊压迫而损伤护理目标提示有活动性出血或再出血：1.反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；2.黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进；3.周围循环衰竭的表现经充分补液、输血而改善不明显，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定；出血停止的判断提示有活动性出血或再出血4.血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高5.在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高；6.门脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大者出血停止的判断60病情的观察对症护理一般护理心理护理健康宣教护理61监测BP、P、R、T；神志、意识；末梢循环、尿量、尿色；呕吐物及大便的色、质、量；有无休克表现。观察要点一、基础护理1、口腔护理Bid：清除口腔异味；保持病人舒适2、臀部皮肤护理：3、双气囊三腔管常规护理；4、特殊药物护理。护理措施双气囊三腔管常规护理护理措施双气囊三腔管常规护理护理措施双气囊三腔管常规护理1、置管期间每12小时放气一次，每次休息10~30分钟。顺序：放松牵引→抽空食管气囊→抽空胃气囊。2、放气后给患者口服石蜡油30ml→然后将管送入5cm→固定好三腔胃管。护理措施双气囊三腔管常规护理4、气囊放气后胃管再次引出血性液体者，提示仍有活动性出血，需再次充气牵引；若48小时后，胃内仍有新鲜血液引出，说明压迫止血无效，应做好紧急手术止血的准备。护理措施双气囊三腔管常规护理5、出血停止后，气囊放气观察24小时，无出血后方可拔管。6、拔管方法：放松→抽空食管囊→抽空胃囊→服石蜡油30ml→固定管道→观察24小时以上→口服石蜡油30ml→动作轻柔地迅速拔管。护理措施双气囊三腔管注意事项1、导管三个腔的外口应分别标记清楚2、对烦燥或不配合的患者给予约束。3、密切观察有无出现呼吸困难、面色紫绀、呼吸骤停等窒息的表现。护理措施双气囊三腔管注意事项4、若患者出现上述症状，抽尽两个气囊内的气体，迅速拔出管道，立即抢救，呼吸、心跳恢复后方可重新置管。5、置管期间床边备50cc注射器一个，以备应急放气用。护理措施双气囊三腔管注意事项6、气囊压迫时间一般不超过3天，以免粘膜长期受压出现溃疡，或缺血坏死7、置管期间应予以禁食，做好口、鼻腔清洁。鼻腔滴薄荷油润滑，每天3-5次护理措施二、休息：1、提供安静，舒适的环境，注意保暖。2、协助病人日常基本生活。3、卧床休息至出血停止。4、出血停止后适当