消化道出血鉴别

上、下消化道出血的鉴别演讲者：罗琼定义消化道出血：是临床常见的症状，根据出血部位分为上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引起的原因；胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致出血亦属此范围。屈氏韧带以下的肠道出血成为下段消化道出血。临床根据失血与速度将消化道出血分为慢性隐性出血、慢性显性出血和急性出血。80%的上消化道出血具有自限性，急性大量出血死亡率约占10%；主要是持续性出血和反复出血者；60岁以上患者出血死亡率占30%-50%；而下消化道出血死亡率一般不超过5%。【病因和分类】消化道出血可因消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素引起，也可因邻近器官和全身性疾病累及消化道所致。现按消化道解剖位置分述如下。（一）上消化道出血的病因临床上最常见的出血病因是消化性溃疡、食管胃底静曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎、胃癌，这些病因占上消化道出血的80%-90%。•1、食管疾病食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管溃疡、食管肿瘤、食管贲门黏膜撕裂综合征、食管裂孔疝；器械检查或异物引起的损伤、放射性损伤、强酸和强碱引起的化学性损伤。•2、胃、十二指肠疾病消化性溃疡、急慢性胃炎（包括药物性胃炎）、胃黏膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、残胃炎、残胃溃疡或癌。淋巴瘤、胃肠道间质瘤、息肉、血管瘤、神经纤维瘤、膈疝、胃扭转、憩室炎、钩虫病、杜氏病（Dieulafoylesion）以及内镜诊断、治疗操作后引起的损伤。•3、胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡•4、门静脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病、门静脉阻塞、肝静脉阻塞（Budd-Chiari综合征）。•5、上消化道邻近器官或组织的疾病（1）胆道出血：胆管或胆囊结石、胆囊蛔虫症、胆囊或胆管癌、肝癌、肝脓肿或肝出血管病变破裂出血，由十二指肠乳头部流入肠道。（2）胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺囊肿出血破裂、重症胰腺炎、胰腺癌等。（3）胸或腹主动动脉瘤破入消化道。（4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。•6、全身性疾病所致消化道出血（1）血液病：白血病、再生障碍性贫血、血友病、血小板减少性紫癜等。（2）尿毒症（3）结缔组织病：血管炎、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等。（4）应激：严重感染、手术、创伤、休克、肾上腺糖皮质激素治疗及某些疾病如脑血管意外、肺源性心脏病、重症心力衰竭等引起的应激溃疡和急性糜烂出血性胃炎等。（5）急性感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病、败血症。（二）下消化道出血原因据国内资料分析，引起下消化道出血的最常见病因主要为大肠癌和大肠息肉，其次是肠道炎症性疾病和血管病变，憩室引起的出血少见。今年来，血管病变作为下消化道出血病因的比例在上升。在西方国家，消化道憩室和血管病变是下消化道最常见病因，其次是结肠肿瘤和炎症性肠病。•1、肛管疾病、痔、肛裂、肛瘘。•2、直肠疾病直肠的损伤、非特异性直肠炎、直肠肿瘤、邻近恶性肿瘤或脓肿浸入直肠。•3、结肠疾病细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、憩室、血管畸形、结肠息肉、结肠肿瘤等。•4、小肠疾病40岁以下的患者以小肠肿瘤，Meckel憩室，杜氏病、克罗恩病多发。40岁以上者多见血管畸形，非甾体类抗炎药物相关的小肠疾病。急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠扭转也可引起消化道出血。【临床表现】•消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关。•（一）呕血、黑便和便血呕血、黑便和便血是消化道出血特征性临床表现。上消化道急性出血多数表现为呕血，如出血后血液在胃内潴留，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色；如出血速度快而出血量多，呕血的颜色呈鲜红色。小量出血则表现为粪便隐血试验阳性。黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致，常提示上消化道出血。但如十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。右半结肠出血时，粪便颜色为暗红色；左半结肠及直肠出血，粪便颜色为鲜红色。在空回肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可有黑粪。•（二）失血性周围循环衰竭消化道出血因失血量过大，出血速度过快，出血不止可致急性周围循环衰竭，临床上可出现头昏、乏力、心悸、冷汗、黑矇或晕厥；皮肤灰白、湿冷；体表静脉瘪陷；脉搏细弱、心率加快、血压下降，甚至休克，同时进一步可出现精神萎靡、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊。老年人器官储备功能低下，及时出血量不大，也可引起多器官功能衰竭。•（三）贫血慢性消化道出血可能仅在常规体检中发现有原因不明的缺铁性贫血。较严重的慢性消化道出血患者可能出现贫血相关临床表现，如：疲乏困倦、活动后心肌头昏、皮肤黏膜、甲床苍白等。急性大出血后早期因有周围血管收缩与红细胞重新分布等生理调节，血红蛋白、红细胞和血细胞比容的数值可无变化。此后，大量组织液渗入血管内以补充失去的血浆容量，血红蛋白和红细胞因稀释而数值降低。这种补偿作用一般在出血后数小时至数日内完成，平均出血后刺激造血系统，血细胞增值活跃，外周血网织细胞增多。•（四）氮质血症可分为肠源性、肾性和肾前性氮质血症三种。肠源性氮质血症指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解产物在肠道备吸收，以至血中氮质升高。肾前性氮质血症是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致氮质潴留。在纠正低血压、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。肾性氮质血症是由于严重而持久的休克造成肾小管坏死（急性肾衰竭），或失血更加重了原有肾病的肾损害，临床上可出现尿少或无尿。•（五）发热大量出血后，多数患者在24小时内常出现低热，可持续数日。可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。同时要注意寻找其他因素，如合并其他部位感染。【诊断】•（一）临床表现•1、消化道出血的识别一般情况下呕血和黑便常提示有消化道出血、但在某些特定情况下应注意鉴别。首先应与鼻出血、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别。也需与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。此外，口服禽兽血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑，应注意鉴别。•少数消化道大出血患者在临床上尚未出现呕血、黑便而首先表现为周围循环衰竭，因此凡患者有急性周围循环衰竭，除排除中毒性休克、过敏性休克、心源性休克或急性出血坏死性胰腺炎，以及子宫异位妊娠破裂、自发性或创伤性肝、脾破裂、动脉瘤破裂、胸腔出血等疾病外，还要考虑急性消化道大出血的可能。直肠指检有助于较早发现尚未排除的血便。有时尚需进行上消化道内镜的检查。•2、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断临床上对出血量的精确估计比较困难，每日出血量5~10ml时，粪隐血试验可呈现阳性反应；每日出血量达50~100ml以上，可出现黑便。胃内积血量250~300ml时，可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，一般无全身症状；出血量超过500ml，失血又比较快时，患者可有头昏、乏力、心动过速和血压过低等表现。严重性出血指3小时内需输血1500ml才能纠正其休克。持续性的出血指在24小时之内的2次胃镜所见均为活动性出血。对于上消化道出血的估计，主要根据血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现，特别是对血压、脉搏的动态观察。根据患者的血红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容测定，也可估计失血程度。•3、出血是否停止的判断有下列临床表现，应认为有继续出血或再出血，须及时处理：①反复呕血，甚至呕血转为鲜红色，黑粪次数增多，粪便稀薄，色呈暗红色，伴有腹鸣亢进。②周围循环衰竭的表现经积极补液输血后未见明显改善，或虽有好转而又恶化；中心静脉压仍有波动。③红细胞计数、血红蛋白测定、血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高。④补液和尿量足够的情况下，学尿素氮持续或再次增高。•4、出血病因和部位诊断消化性溃疡患者80%~90%都有慢性、周期性、节律性上腹疼痛或不适史，并在饮食不当、精神疲劳等诱因下并发出血，出血后疼痛可减轻，急诊或早期胃镜检查可发现溃疡出血灶。有服用非甾体类消炎药（NSAID）/肾上腺皮质激素类药物史或出于应激状态（如严重创伤、烧伤、手术、败血症等）者，其出血以急性胃黏膜病变为可能。呕出大量鲜血而有慢性肝炎、血吸虫等病史、伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等体征时，以门脉高压伴食管胃底静脉曲张破裂出血为最大可能。应当指出的是，肝硬化患者有上消化道出血，不一定都是食管胃底静脉曲张破裂出血所致，有一部分患者出血可来自于消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、门脉高压性胃病、异位静脉曲张破裂出血等。45岁以上慢性持续性粪便隐血试验阳性，伴有缺铁性贫、持续性上腹痛、厌食、消瘦、应警惕胃癌的可能性。50岁以上原因不明的肠梗阻及便血，应考虑结肠肿瘤。60岁以上有冠心病，心房颤动病史的腹痛及便血者，缺血性肠病可能大。突然腹痛、休克、便血者要立即想到动脉瘤破裂。黄疸、发热、腹痛伴消化道出血时，胆源性出血不能除外。（二）特殊诊断方法•1、内镜检查内镜检查是消化道出血定位、定性诊断的首选方法，其诊断正确率达80%~94%，可解决90%以上消化道出血的病因诊断。内镜下诊断活动性出血是指病灶有喷血或渗血（ForrestI型），近期出血是指病灶呈黑褐色基底、粘连血块、血痂或见隆起的小血管（ForrestII型）。仅见到病灶，但无上述表现，如能排除其他出血原因，也考虑为原出血灶（ForrestIII型）。内镜检查发现病灶后，应取活组织检查或细胞刷检，以提高病灶性质诊断的正确性。重复内镜检查，注意观察盲区可能有助于发现最初内镜检查遗漏的出血病变。胃镜检查可在直视下观察食管、胃、十二指肠球部直至降部，从而判断出血的部位、病因及出血情况。一般主张在出血24~48小时内进行检查称急诊胃镜。急诊胃镜最好在生命体征平稳后进行，尽可能先纠正休克、补足血容量，改善贫血。侧视镜则有利于观察十二指肠乳头的病变；检查时注射纳洛酮有助于发现胃肠道血管扩张症。结肠镜是诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法。超声内镜、色素内镜、放大内镜均有助于提高对病变的检出率和诊断准确性。探条式小肠镜因操作费时，患者痛苦现已很少应用，推进式小肠镜可检测至屈氏韧带以下50~150cm，但对不明原因消化出血诊断率波动较大。双气囊小肠镜，具有操作相对简便、患者痛苦减少等特点，可经口或结肠插入，如操作人员技术熟练，理论上能检查整个肠道，最大优点在于通过活检进行诊断，并可以在内镜下进行治疗。主要应用怀疑小肠出血的患者，诊断率43%~80%（平均64%），诊断和治疗的成功率55%~75%；与胶囊内镜诊断的一致率为61%~74%。胶囊内镜是一种全新的消化道图像诊断系统。当常规胃、肠镜检查阴性而疑有小肠镜内溃疡、不明原因消化道出血病因诊断均有较高的敏感性和特异性。胶囊内镜对病灶的探测能力是推进式小肠镜的2倍以上。缺点包括：①肠道检查的不完全性，该比例现已大大降低。②约1%的胶囊发生滞留。•小肠检查中应用胶囊内镜还是双气囊小肠镜检查，目前尚有争议。专家一致认为能够满足患者需要的才是最佳选择。但多数人认为，“只要有可能，还是应该首选胶囊内镜”。•2、X线钡剂检查仅适用于出血已停止和病情稳定的患者。食管吞钡检查可发现静脉曲张。钡灌肠检查可发现40%的息肉及结肠癌。小肠分段钡灌造影对不明原因消化道出血的诊断价值远不如胶囊内镜（阳性率分别为6%和42%）除非临床提示有小肠梗阻。•3、放射性核素显像静脉注射99mTc标记的自体红细胞后，作腹部放射性核素显像扫描，以探测标记物是否从血管外溢，对不明原因消化道出血的诊断作用有限。但对Mechel憩室合并出血有一定诊断价值。•4、血管造影选择性血管造影对急性、慢性或复发性消化道出血的诊断及治疗具有重要作用。在活动性出血的情况下，即出血率0.5/min时，发现出血病灶的阳性率较高。也是发现血管畸形、血管扩张、血管瘤等病变的可靠方法。•5、剖腹探查各种检查均不能明确原因应剖腹探查。术中内镜是诊断不明原因消化道出血的重要方法。可在手术中对小肠逐段进行观察和透照检