颈椎病诊疗规范心得

-1-颈椎病诊疗规范【诊断要点】（一）病史和症状中年以上年龄，有慢性发作性颈部僵硬，早期见一侧或两侧头颈肩部麻木、胀痛不适，颈部活动不灵，症状典型者，可向头面、肩背或手臂放射，按压同侧相应的颈椎间隙或叩击头顶，则疼痛加剧。（二）局部检查将颈部向健侧极度旋转，或将患侧上肢外展90℃，并尽量后伸时，其放射痛可明显加剧，个别患者，可因颈背部肌肉痉挛紧张而轻度强直，下段颈椎棘突或患侧肩胛骨上角常有压痛点，部分患者可摸到条索状硬结，颈部活动功能检查，可见侧弯试验阳性、臂丛牵拉试验阳性、压顶试验阳性、屈颈试验阳性、伸颈试验阳性、肌力减弱等。（三）临床分期与分型1．临床分期：常分为四期。（1）颈椎病前期：X线上有各种程序不同的退变，但无临床症状与体征。（2）颈椎间盘症期：病变以颈椎间盘退变为主，是颈椎病的早期阶段，并多伴有颈椎椎管狭窄。（3）骨源性颈椎病：或称之谓骨质增生性颈椎病，主要由于增生的骨刺刺激和/或压迫脊髓、脊神经根与椎动脉，X线片上显示有骨质增生。-2-（4）脊髓变性期：为脊髓长期受压继发变性，病变部位肌肉明显萎缩。2．临床分型：可分为六型。（1）颈型颈椎病：最为常见，症状多较轻微，但以颈部症状为主。（2）神经根型颈椎病：主要表现为与脊神经根分布区相一致的感觉、运动及反射障碍。（3）脊髓型颈椎病：症状严重，临床表现出明显的脊髓受压症状，甚至四肢瘫痪，卧床不起。（4）椎动脉型颈椎病；因椎-基动脉供血不全引起偏头痛，记忆力减退，视物不清。查体：椎动脉扭曲试验阳性。（5）交感神经型颈椎病：有头痛、听觉障碍、胸痛等上述植物神经功能紊乱，同时又伴有颈神经或脊髓受累的临床表现。（6）混合型颈椎病：临床上凡同时存在上述两型或两型以上的症状体征者，即可诊断为混合型颈椎病。（四）辅助检查1．颈椎X线摄片：包括正侧位和左右斜位，可见颈椎前凸的生理弧度减小或消失，呈强直状态，椎体前后缘可有辱样增生，椎间隙变窄，斜侧位可见椎间孔变小和关节突有肥大性改变，项韧带可出现条状或片状钙化，前纵韧带及后纵韧带亦可出现点状钙化。应强调指出的是，X线摄片必须结合临床表现才有诊断意义，不应仅凭X线片有增生变化即作出颈椎病的诊断。-3-2．脑脊液检查：部分病人蛋白含量增高，动力测定通畅或呈不完全性阻塞，伸屈颈时可见动力改变。3．脊髓腔空气或碘油造影：如有椎间盘突出者，可在相应椎间隙处见到脊髓受压现象。4．肌电图检查：如骨赘或椎间盘、或粘连性束带对脊神经根形成压迫后，可判定根性损害。5．脑血液图检查：疑为椎动脉型者应了解椎-基动脉供血不全情况。【诊断标准】一、颈型颈椎病1．主诉颈、肩汉枕部疼痛，并伴有相应的颈部症状。2．X线片显示颈椎曲度改变，动力性侧片示轻度梯形变。3．除外颈部外伤，肩关节周围炎，风湿性肌纤维织炎，神经衰弱及其他因颈椎间盘退变所致的颈、肩部疼痛。二．神经根型1．一侧或双侧手臂麻木无力、疼痛，伴颈部活动受限。2．皮肤感觉障碍呈节段性分布，肱二、三头肌腱反射减弱或消失，肌力、肌张力减低，肱二头肌、上肢前臂肌、大小鱼际、骨间肌可有轻、中度萎缩。3．椎间孔压缩试验阳性，臂丛牵拉试验阳性。4．颈椎X线检查：可见椎间隙变窄、椎间孔变小、骨质增生、颈椎生理曲线变直、反弓、“S”形或成角、项韧带钙化等。-4-5．肌电图检查：可显示纤维电位，正相电位等。6．应热电排除前斜角肌综合征，颈胸腔出口综合征。三．脊髓型1．多见于中、老年人。2．临床表现为运动障碍、肢体麻木、共济失调、自主神经和肛门括约肌功能障碍。3．霍夫曼征阳性（Hoffmann）或可疑阳性，伴或不伴下肢肌张力增高。4．X线片：显示椎间关节移位，椎体后缘骨质增生，颈曲变异。CT、MRI提示硬脊膜、脊髓受压或椎管狭窄。四．椎动脉型1．多见于中年人，病程缓慢，无明显外伤史。2．有持续性头痛（或偏头痛）、头昏、耳鸣、恶心、呕吐或出现一过性眩晕，甚至突然晕倒。3．椎间孔压缩试验阳性，臂丛牵拉试验阳性。4．颈椎X线检查：骨质增生、椎间隙变窄、椎间孔变小、椎体移位或颈曲异常。5．多谱勒、B超可见椎动脉走行变异，管径变小，每分钟血流量减少等。6．眼震颤图检查：呈阳性。五．交感神经型1．常伴有颈椎病神经根型的症状及阳性体征。-5-2．有反射性交感神经刺激症状，如视力模糊、瞳孔放大、心动过速或心律不齐、同侧面部充血、出汗、头痛、咽部有异物感及血压升高等症状。六、混合型1．具有颈椎病两种类型以上症状及体征。2．X片示骨质增生范围较广。3．除外特发性、弥漫性椎骨吧大症。【鉴别诊断】（一）落枕：多发于青壮年，每于晨起后突感颈背酸痛，头常歪向患侧，颈部活动受限，X线片多无异常，少数疼痛剧烈者，可有侧弯和生理孤度改变。（二）肩周炎：为中午后多发病，尤其多见于男性，肩关节局部因疼痛活动受限，肩周组织有压痛，甚至肿胀，咳嗽、打喷嚏不诱发加剧，疼痛与颈椎活动无关，颈神经根无压痛，颈椎X线片无异常，肩关节局部应用强的松龙封闭多有效。（三）单纯椎间盘突出症：发病年龄多在40岁以上，X线片颈椎无明显骨质变化，蛛网膜下腔造影显示前方软组织有压迹。（四）颈肋与前斜角肌综合征：青壮年发病率较高，患肢下垂、后伸或提重物时病情加重，疼能自颈根、肩部向上肢远端放射性串痛，或伴有皮肤过敏、烧灼、麻木等异常感觉。若压迫部有硬性物隆起，锁骨上窝可能变浅。肌肉萎缩主要表现在前臂及手部小肌群，X线片显示示有颈肋。-6-（五）颈部软组织损伤：有明显的外伤史，没有明显的神经受累表现和颈部特殊体征，局部封闭后症状常能缓解。【辨证分型】本病辨证，首分虚实，初起疼痛较剧，病在皮肉经络，以邪实为主属实证；久病，多表现为隐痛、空痛，属虚证或正虚邪恋之虚实夹杂症，病位在筋骨。临证当详加辨析、区分标本缓急。1．外邪痹阻证候：头颈肩背疼痛，痛有定处，喜热恶寒，颈部僵硬，活动受限，后颈部可触及到条索状物或压痛点，上肢沉重无力，舌质正常和发黯，舌质淡，苔薄白，脉弦紧。辨析：①辨证：本证见于颈椎病之初期，以头颈肩背疼痛，喜热恶寒，脉弦紧为辨证要点。②病机：风寒湿邪侵袭督脉，滞留颈肩，经络阻滞，气血运行不畅而发头颈肩背疼痛；而弦脉主痛，紧脉主风寒之证。2．痰湿阻滞证候：头项强痛，肩臂酸胀、不适，肢体沉重，举动无力，伴有头重眩晕，胸脘满闷，少食多寐，苔白腻，脉沉滑。辨析：①辨证：以头项强痛，肢体沉重，头重眩晕，苔白腻，脉沉滑为辨证要点。②病机：肾阳亏虚，阳虚水停，加之风邪侵入，风痰相搏，阻滞经络，不通则发头项疼痛；风痰上扰则头重眩晕；痰湿阻于中焦，而见胸脘满闷，食少多寐；苔白腻，脉滑皆为内有痰湿之证。-7-3．瘀血阻络证候：头颈肩背及四肢麻木、刺痛，痛有定处，拒按，入夜尤甚，面色青晦，舌质紫暗或有瘀斑，脉多细涩或弦涩。辨析：①辨证：以头项肩背刺痛，痛有定处、拒按，舌质紫黯，或有瘀斑．脉涩为辨证要点。②病机：由于外伤或劳损，损及脉络，致瘀血内停，经脉阻滞，不通则痛，头项肩背刺痛，痛有定处而拒按；舌质紫暗、或有瘀斑，脉涩皆为瘀血阻滞之证。4．气血虚弱证候：头项酸痛不适，肩臂麻木不仁，自汗，头昏目眩，心悸气短，面色少华，女性患者每于月经期后症状加重，或经期紊乱，舌淡，苔薄白，脉细弱。辨析：①辨证：以头项酸痛，肩臂麻木不仁．自汗，心悸气短，面色少华，舌淡苔薄白，脉细弱为辨证要点。②病机：气血虚弱，不能濡养经筋，营行不利，相搏而痛；肌肉、筋脉失于濡养，则见肩臂麻木不仁；气虚卫外不固，则自汗出；而心悸气短，面色无华，舌淡脉细弱皆为气血亏虚之证。5．肝肾亏虚证候：肩颈不舒，头脑胀痛，眩晕耳鸣，不可转侧，伴神疲乏力，健忘少寐，腰膝酸软，舌体瘦，质红绛，少苔或无苔，脉弦细。辨析：①辨证：以肩颈不适，头胀痛，眩晕耳鸣，腰膝酸软，脉弦细为辨证要点。②病机：肝肾精血亏虚，筋骨大脑失荣，则发头脑胀痛眩晕，肩颈不舒；肾主骨，腰为。肾之府，肝肾亏虚，故发腰膝-8-酸软；精血亏虚，不能上荣于脑，则健忘少寐；而舌瘦，质红绛少苔，脉细皆为阴虚有热之象。【治疗方案】（一）辨证施治1．外邪痹阻治法：祛风散寒，舒经通络除痹。方药：蠲痹汤(《百一选方》)加减。羌活15g，防风12g，当归12g，麻黄6g，桂枝9g，赤白芍各12g，川芎12g，炙黄芪15g，片姜黄12g，生姜6g，苏木10g。若疼痛剧烈，寒邪较盛者，加制川乌、附子、细辛；若湿邪偏胜者，可加苡仁、稀莶草、苍术。2．痰湿阻滞治法：燥湿化痰，理气通络。方药：指迷茯苓丸(《全生指迷方》)加味。茯苓12g，黄芩10g，陈皮12g，五味子10g，桔梗6g，姜半夏9g，白芥子10g，地龙12g，胆南星10g。若兼见眩晕者，加天麻、白术；兼有胸痛者，加丹参、瓜蒌、郁金。兼有头痛者加川芎、蔓荆子；恶心呕吐者加重姜半夏用量，另加竹茹。3．瘀血阻痹治法：活血化瘀，疏通经络。方药：化瘀通痹汤(《伤科大成》)加味。当归18g，丹参30g，鸡血藤21g，制乳没各9g，元胡12g，葛根18g，伸筋草15g，姜黄12g，穿山甲10g，川芎10g。阳虚形寒者，加桂枝、鹿角胶；伴阴虚-9-有热者加知母、黄柏；若气虚者加黄芪；项强者加葛根；手指麻木者加桑枝、天麻、乌梢蛇。4．气血虚弱治法：益气养血，通络止痛。方药：黄芪桂枝五物汤(《金匮要略》)加味。黄芪15g，赤白芍各12g，桂枝10g，鹿角粉6g，鸡血藤15g，葛根12g，当归10g。自汗甚者加白术、龙牡；若兼瘀血者，加姜黄。川芎；若兼有肾虚者，阳虚者加淫羊藿、巴戟天；阴虚者加知母、黄柏、熟地。5．肝肾亏虚治法：益精补肾，滋阴熄风。方药：左归丸(《景岳全书》)加味。熟地15g，山药15g，山茱萸12g，杞果15g，菟丝子10g，生白芍12g，龟板15g，当归15g，炙甘草9g，黄精24g。若兼有风湿者，加灵仙、稀莶草、羌独活；若肝血虚甚者加阿胶；若阴阳两虚，筋骨萎弱者，可加生鹿角片、狗脊、川断、杜仲。失眠多梦者加夜交藤、龙齿。（二）西医治疗颈椎病的治疗方法可分为非手术疗法及手术疗法两类。制定治疗方案时要根据不同的临床类型、病期长短、病情轻重、患者健康状况以及患者对治疗效果的反应等进行全面分析，并及时加以调整。一般说来，多数应首先选用手术疗法。1．牵引疗法：对颈椎病的治疗，颈颌枕牵引疗法是较普遍和常用的手法。牵引姿势以头部略向前倾为宜，牵引重量可以从小重量开-10-始，坐位牵引的重量可用2~3公斤，如无不良反应，可逐渐增至5公斤。卧位牵引可从5公斤开始，最多不宜超过10公斤。每次牵引时间的30分钟，每日1~2次，患者由于颈部疼痛、项棘肌痉挛、牵引时未能完全放松颈部肌肉，则不宜见效。故要正确引导，同时应注意避免损伤颞颌关节。2．药物疗法：治疗颈椎病的常用药物如下。（1）解热镇痛剂：疼痛严重者可口服阿斯匹林、消炎痛、炎痛静、强筋松、抗炎灵等。（2）血管扩张剂：适用于椎动脉及脊前动脉机能不全或合并脑动脉供血不足者。常用地巴唑、烟酸、烟酰胺、已酮可可碱及脑益嗪。必要时可配合小剂量镇静药物。有明显椎动脉供血不足，可用低分子右旋糖酐静脉滴入。（3）促进神经细胞营养代谢药物：维生素B1、B6、B12、辅酶A、谷维素、细胞色素C等。（4）解痉类药物：如安坦片、苯妥英钠等药，可解除肌肉痉挛，适用于肌张力增高，并有严重陈挛者。3．手术疗法（1）手术适应证：①经系统的保守治疗无效。②神经根、脊髓受压症状进行性加重，反复发作，影响工作与生活。③突然发作并确诊为颈椎病，短期保守治疗无效，影响生活。（2）手术禁忌症：①年迈体弱，有严重内脏疾病。②病程过长，症状严重，四肢广泛肌萎缩，估计脊髓损害不能恢复。③严重神经衰-11-弱。（三）中成药1．骨刺丸：每丸10g，每服1～3丸，每日服2～3次。本方祛风散寒，活血止痛。用于治损伤后期及骨刺所致的疼痛。2．小活络丹：每丸重3g，每次1～2丸，每日2丸。本方温寒散结，活血通络。用于风寒湿侵袭经络作痛，肢体不能伸筋及麻木，日久不愈者。3．健步虎潜丸：蜜丸如绿豆大，每服10g，空服淡盐水送下，每日2～3次。本方补气血，壮筋骨，用于血虚气弱，筋骨痿弱无力，步履艰难者。4．大活络丹：每服3g，每日服2次，陈酒送下。本方行气活血，通利经络。用于筋